OPŠTI PRINCIPI REKONSTRUKCIJA SUPRAAORTALNIH GRANA

Hirurgija izgleda, gledano spolja, kao uzbudljiva avantura, ali ono što u njoj zaista vredi su zvezdani trenutci mira.

The simple principles on which vascular reconstruction should be build are everlast- ing as the Pyramids. Good surgery is swimming under water and holding your breath.

R. Lord

Dobro izvedena rekonstrukcija arterije podrazumeva:

mudrost u postavljanju indikacija i
preciznost u tehničkom izvodjenju operacije.

Vaskularna hirurgija ne toleriše greške, posebno ne kod operacija na arterijama koje dovode krv do mozga. Loša indikacija ili tehnička greška dovodi do komplikacije. Greška se u vaskularnoj hirurgiji ne prašta, teško se ispravlja, a dugo se ispašta.

Indikacije za rekonstrukciju supraaortalnih grana postavljaju se uz analizu mogućih korisnih efekata revaskularizacije mozga u odnosu na pretpostavljeni rizik (risk-benefit analiza). Uvek se mora imati u vidu prirodni tok bolest i kakva je dalja sudbina pacijenta ako ne bude operisan. Rezultati prospektivnih, multicentričnih (randomiziranih) studija su definisali indikacije kod simptomatske karotidne bolesti.

Kad postoje indikacije za revaskularizaciju mozga moramo pri planiranju da procenimo pravi trenutak (timing) kada će hirurško lečenje imati najmanji rizik, a najveću korist.

Prereno je nepotrebno, prekasno je beskorisno.

Indikacije za hirurško lečenje postavlja vaskularni konzilijum u kome su zajedno vaskularni hirurg, angiolog, neurolog, kardiolog i anesteziolog. Razmatra se:

Lokalizacija, karakter i stepen arterijske lezije (Duplex-sonografija, arteriografija),
Stadijum ishemičkih oštećenja mozga (neurološki status, CT, MRI),
Prisustvo udruženih oboljenja, naročito kardiološki rizik.

Svaki lek ima neželjena dejstva. Zato i operacije imaju svoje kontraindikacije.

Kriterijumi operabiliteta su: neurološki, angiološki i opšti.

Neurološki kriterijumi operabiliteta: Rekonstruktivni zahvati se ne planiraju u slučaju svežeg neurološkog deficita (mesec dana), ako je CT nalaz pozitivan, zbog moguće konverzije ishemičnog insulta u hemoragičnu infarkciju mozga.

Arterijski (lokalni) nalaz: Inoperabilne su multiple arterijske lezije bez dobrog distalnog arterijskog segmenta.

Kriterijumi opšteg operabiliteta podrazumevaju procenu o tome kako će bolesnik podneti planiranu operaciju. Zavise od opšteg stanja, kao i funkcionalne rezerve kardio-respiratornog, nervnog, ekskretornog i drugih sistema. Posebnu pažnju zahteva kardiološki status. Ako postoji sumnja na arteritis (npr.Takayasu) neophodno je proveriti sistemske parametre inflamacije da bi se izbegla operacija u aktivnoj fazi bolesti.

Preoperativno planiranje rekonstrukcije supraaortalnih grana: Strategija i taktika hirurškog zahvata se mora planirati. Ovo je posebno važno za veće hirurške zahvate, koji se moraju izvesti na atipičan način, u visoko rizičnih pacijenata. Reoperacije, prisustvo infekcije, potreba za ekstraanatomskom rekonstrukcijom zahtevaju pažljivo:

preoperativno planiranje hirurškog pristupa arterijskom segmentu,
odabir tipa rekonstrukcije (transpozicija, by pass, endarterektomija),
vrste anestezije i grafta.