Skip to main content

OPŠTI PRINCIPI REKONSTRUKCIJA SUPRAAORTALNIH GRANA

  • 10.3. KLEMOVANJE SUPRAAORTALNIH GRANA

  • 10.3.4. By pass rekonstrukcija

By pass rekonstrukcija

By pass rekonstrukcija obolelog ili povredjenog arterijskog segmenta je često najelegantnje rešenje. Interpozicija grafta je potrebna ako treba rekonstruisati duži segment arterije i može se izvesti:
  • Autovenskim graftom (v.saphema magna)
  • Autoarterijskim graftom,
  • Sintetskim graftom (Dacron, PTFE).
Autovenski graft je najčešće vena saphena magna. Preparisanje venskog segmenta mora biti atraumatsko jer lediran zid vene je sklon ranim i kasnim komplikacijama (tromboza, hiperplazija neointime, restenoza). Bočne grane se moraju pažljivo ligirati ili suturirati. Venski graft se implantira u reverznoj poziciji. Autovenski by pass graft je indikovan za rekonstrukciju (distalne) unu- trašnje karotidne arterije i vertebralne arterije.

Atraumatska priprema autovenskog grafta (vena saphena magna). Dozirana segmentna dilatacija vene fiziološkim rastvorom ukazuje na bočne grane koje treba ligirati ili suturirati.

Atraumatska sutura bočnih grana (Prolen 6/0;7/0).

 

Autoarterijski by pass graft se retko koristi. Kao graft se može iskoristiti dezobstrisani segment zajedničke karotidne ili femoralne arterije, radi prevencije infekcije.

Sintetski graft se koristi za premošćenje arterijskih segmenata većih supraaortalnihgranadonivoakarotidnebifurkacije. Obziromdaseradioarterijama sa velikim protocima (high flow rate) dugoročni rezultati su ovde bolji nego kod perifernih arterijskih rekonstrukcija. Sintetski graft je u odnosu na autovenski manje sklon kasnijoj dilataciji, rupturi, kinkingu i spoljašnjoj kompresiji. Implantacija by pass grafta može se učiniti anatomskim ili ekstraanatomskim putem. Anatomska by pass operacija se izvodi interponiranjem grafta. By pass operacije na supraaortalnim granama mogu se izvesti:

  • Transtorakalno (pristup zahteva sternotomiju ili levu torakotomiju) ili

  • Transcervikalno rekonstrukcije (arterijama se pristupa samo na vratu).

Rekonstruktivni zahvati na supraaortalnim stablima transtorakalnim putem podrazumevaju implantaciju grafta koji kreće sa aortnog luka. Otvaranje grudnog koša je veliko opterećenje za bolesnika.

By pass carotico subclavialis. Uredan kontrlni Color Duplex nalaz i spektralna analiza.

Tipovi rekonstrukcija supraaortalnih stabala: Transtorakalna direktna revaskularizacija

by pass grafom koji polazi sa acendentne aorte, u kombinaciji sa ekstraanatomskim i transpozicionim procedurama.

Ekstraanatomske by pass operacije su omogućile da se izbegne torakotomija, pošto se koristi graft koji kreće sa neke od susednih, neizmenjenih arterija. Tako se smanjuje operativna trauma, perioperativni morbiditet i mortalitet, međutim udaljeni rezultati su slabiji, zbog okluzije grafta i moguće infekcije.

Arterija i graft moraju biti skrojeni koso na krajevima, da bi se izbegla stenoza termino-terminalne anastomoze. Anastomoze se formiraju produžnim, evertirajućim, atraumatskim šavom (Prolen čiji promer zavisi od kvaliteta arterije). Preglednost je bolja ako se linija suture odvija prema hirurgu. Poželjno je da pravac suture na zidu arterije bude od unutra ka spolja, da bi se izbeglo odvajanja aterosklerotične intime i njeno diseciranje od ostalih slojeva arterijskog zida. Rani i kasni rezultati by pass rekonstrukcija supraaotalnih grana su, u principu, utoliko bolji ukoliko su:

  • anastomoze hemodinamski prohodnije,
  • arterijski protok (flow rate) veći,
  • adekvatan promer i komplijansa grafta i
  • ukoliko je graft kraći.

Transpozicija supraaortalnih grana. Obzirom da se u predelu gornjeg torakalnog otvora četiri velika supraaortalna stabla nalaze u neposrednoj blizini, začepljeni deo jedne od njih može se premostiti anastomoziranjem sa susednom neizmenjenom arterijom. Transpozicija ne zahteva torakotomiju. Nije potreban ni by pass graft koji je strano telo. Rani i udaljeni rezultati su bolji nego kod transtorakalnih i ekstraanatomskih rekonstrukcija.

Problem je što postoje slučajevi u kojih je zbog multiplih lezija transpoziciju tehnički nemoguće izvesti. Zato se pre transpozicije obično mora izvesti endarterentomija (dezobstrukcije) odgovarajućeg arterijskog segmenta.

Subclavaian steal syndroma (okluzija prevertebralnog dela subklavijalne arterije) i njegovo rešavanje transpozicijom. Prvi akt podrazumeva ligaturu proksimalnog okludiranog dela arterije. Zatim se vrši everziona endarterektomija distalnog dela potključne arterije i orificijuma vertebralne arterije.

Završena transpozicija leve subklavijalne arterije u ipsilateralnu, uredno prohodnu, zajedničku karotidnu arteriju, zbog subclavian steal syndrom-a.

Postoje dva tipa transpozicija.

  • Proksimalni tip transpozicije podrazumeva da se lezija nalazi na početnom deluarterije, koji seodstranjujedabisedistalniočuvanideoanastomoziraosa susednom zdravom arterijom. Primer je okluzija početnog dela subklavijalne arterije koja se rešava resecirnjem obolelog dela i implantiranjem očuvanog distalnog segmenta u susednom karotidnu arteriju.

  • Distalni tip transpozicije podrazumeva upotrebu neesencijalne arterije kao dovodnog sistema za distalni kraj arterije koja treba da bude revaskularizovana. Primer je korišćenje spoljašnje karotidne arterije, čiji se distalni deo može ligirati, za anastomozu sa unutrašnjom karotidnom arterijom ili vertebralnom arterijom iznad nivoa okluzivne lezije.

Prednosti transpozicije arterija

  • redukovanje broja anastomoza,

  • eliminisanje upotrebe grafta (nije potrebno uzimanje autologe vene, nema komplikacija vezanih za implantaciju sintetskog grafta).

Transpozicije se sve više koriste u situacijama gde je sve do skora by pass procedura bila standardna tehnika. Loše strane transpozicione tehnike su neophodnost simultanog klemovanja donorske i recipijentne arterije. Limitirajuća okolnost je, takodje i činjenica da je u slučaju odmakle arterijske bolesti (okludirane tri od četiri arterije koje dovode krv do mozga) manevarski prostor za planiranje transpozicije sužen. Osim toga, klemovanje jedino preostale prohodne arterije je rizično, pa treba primeniti protektivni intraluminalni shunt.

Koja će metoda biti primenjena u konkretnom slučaju zavisi od težine arterijskih okluzivnih lezija, opšteg stanja i limitirajućih faktora opšteg operabiliteta.

Transpozicija subklavijalne arterije u ipsilateralnu, prohodnu karotidnu arteriju, zbog subclavian steal syndrom-a