Skip to main content

OPŠTI PRINCIPI REKONSTRUKCIJA
SUPRAAORTALNIH GRANA

  • 10.4. FORMIRANJE ARTERIJSKE ANASTOMOZE

FORMIRANJE ARTERIJSKE ANASTOMOZE

Anastomoza: spajanje dve arterije ili arterije sa graftom je opšte mesto mnogih arterijskih rekonstrukcija. Postoje tri vrste arterijskih anastomoza:

  • termino-terminalna,
  • termino-lateralna i
  • latero-lateralna.

Sutura arterije, kao i anastomoziranje arterije sa graftom izvodi se produžnim, atraumatskim, evertirajućim šavom (Prolen). Ako se radi o arteriji čiji lumen je manji od 4 mm, u cilju prevencije restenoze, koriste se pojedinačni šavovi. Promer konca zavisi od arterije i debljine i konzistencije njenog zida. Bitno je da unutrašnjost anastomoze bude glatka, bez defekata koji bi uslovljavali naknadno krvarenje i bez stenoza koje bi predisponirale trombozu rekonstruisanog segmenta. Pre puštanja cirkulacije (skidanja klema) treba obavezno napraviti ispiranje (flushing) puštanjem mlaza krvi iz distalne i proksimalne arterije, da bi se izbegla eventualna embolizacija.

Tehnika formiranja termino-terminalne anastomoze evertirajućim produžnim šavom (a). Arterija se suturira iznutra-spolja (b) da bi se sprečila disekcija obolele intime.

By pass graft na arterijama koje dovode krv do mozga mora biti anastomoziran tako da se iz krvne struje isključi (emboligeni) aterosklerotični plak (dovoljno distalno i dovoljno proksimalno).

Bez obzira što je rekonstrukcija hemodinamski uredno napravljena, ako zaostanu arterijski segmenti sa kompleksnim plakovima i prizidnom trombozom distalna embolizacija će se dešavati.

Postoperativno lečenje: Neposredno postoperativno lečenje podrazumeva neurološki monitoring, regulisanje hidroelektrolitnog statusa, korigovanje anemije, monitoring kardiorespiratornog sistema, praćenje diureze i urinarne acidoze itd.

Posebno su katastrofalne posledice: intraoperativne ishemije mozga, tromboze rekonstruisanog arterijskog segmenta i postrevaskularizacionog edema mozga.

Antiedematozna i diuretska terapija, kao i monitoring arterijske tenzije i moždanih funkcija su važni.

Postoperativna antikoagulantna terapija ima dva razloga:

(1) sprečavanje lansiranja novih embolusa iz istog ili drugog emboligenog žarišta (kardioembolizam) i

(2) sprečavanje tromboze zida embolektomisane arterije. Antitrombocitna terapija na duge staze se podrazumeva.

Prevencija infekcije u vaskularnoj hirurgiji podrazumeva:

  • Sistematsku detekciju i lečenje infektivnih žarišta preoperativno,
  • Restriktivan stav u indikacionom razmišljanju kod kahektičnih, anemičnih i hipoproteinemičnih pacijenata,
  • Ozbiljna antiseptička priprema hirurga, pacijenta i operacionog polja.
  • Izbor najmanje traumatizirajućeg hiruškog pristupa arteriji,
  • Disekcija bez lezija okolnih struktura (limfatici, abdominalni organi),
  • Brza i tehnički precizno izvedena arterijska rekonstrukcija uz pravilno odabranu vrstu grafta.
  • Pažljiva hemostaza na kraju operacije da bi se izbeglo formiranje periarterijskog hematoma koji je podloga za infekciju.
  • Intra i postoperativna antibiotska (ako je potrebno i antimikotična) profilaksa.
  • Agresivna dijagnostika i zaštita u slučaju najmanjeg kliničkog nagoveštaja infekcije.

Najređe su infekcije pri rekonstrukcijama supraaortalnih grana. Autovenski i autoarterijski graftovi su otporniji na infekciju od raznih vrsta sintetskih graftova koji se ponašaju kao strano telo. Među sintetskim graftovima Dacron sa velour tkanjem najbolje se inkorporira i ima najmanju sklonost ka infekciji. Sintetski graft impregniran srebroacetaton (Silver graft) uz lokalnu primenu spororesorptivnih antibiotika suprimira infektivne komplikacije.

Pseudoaneurizma (aneurysma spuria) u postoperativnom toku nastaje zbog popuštanja šava ili arterijskog zida. Javlja se retko.

Uzroci nastanka lažne aneurizme su:

  • Popuštanje ili cepanje arterijskog zida na mestu suture (anastomoze),
  • Pucanje suture (atraumatski, sintetski, neresorptivni šav),
  • Degeneracija ili cepanje grafta na mestu suture,
  • Slaba inkorporacija grafta (periarterijska kolekcija krvi ili limfe sa ili bez lokalne infekcije).

Dodatni faktori rizika su: turbulentni protok kod termino-lateralne anastomoze, arterijska hipertenzija, suviše kratak graft koji je implantiran pod tenzijom. Autovenski graft u svim pozicijama nosi najmanji rizik od pojave pseudoaneurizme. Biograftovi su veoma skloni anastomotskim aneurizmama. Inficirani sintetski graft skloniji je razvoju komplikovane pseudoaneurizme nego graft od autologog materijala.