Skip to main content

HIRURŠKI PRISTUPI SUPRAAORTALNIM STABLIMA

Skill is ability to perform a complex act with precision.
Knowledge iscapasity for modification of behaviour as a result of experience.

Golden Rule of J. Vollmar

Ushodni deo aorte se najčešće koristi za formiranje donorske anastomoze za transtorakalnu revaskularizaciju supraaortalnih grana.

Obično su distalne anastomoze na cervikalnom delu arterija koje dovode krv do mozga, zbog multiplih okluzivnih lezija, povrede, aneurizme itd.


Grudna aorta
(Aorta thoracica)
sa svojim glavnim segmentima:
(1) Aorta ascedens,
(2) Arcus aortae i
(3) Aorta descedens,
i supraaortalnim stablima
koja irigiraju mozak i
gornje ekstremitete.

Medijalna sternotomija je tipiziran i često korišćen pristup ascendentnoj aorti i velikim arterijama grudnog koša.

Pacijent leži na leđima. Leva ruka se koristi za anesteziološki monitoring, dok je desna uz telo. Operator stoji sa desne strane pacijenta. Incizija ide uzdužno, od jugularne jame preko čitave grudne kosti do ispod ksifoidnog procesusa. Potkožno tkivo se incidira elektrokauterom do periosta. Važno je da se incizija nalazi na sredini sternuma, jer skretanje incizione linije prema lateralno može dovesti do komplikacija kod zatvaranja grudnog koša, sa nestabilnošću sternuma i infekcijom. Preporučuje se otvaranje dela prednjeg trbušnog zida (linea alba, nekoliko cm). Tako stičemo dovoljno prostora za tupo odvajanje donje površine sternuma od prekordi- jalnog masnog tkiva. Slično se postupa i u predelu jugularne jame. Tupom preparacijom odvaja se medijastinalno masno tkivo od manubrijuma. Ligamentum interclaviculare se preseca elektrokauterom. Posle oslobađanja zadnje strane sternuma sledi otvaranje grudne kosti električnom-oscilirajućom testerom. Pri tome se ne udaljavamo od srednje linije da ne lediramo medijastinalne organe. Da bi se smanjila mogućnost povrede pleure preporučuje se držanje pacijenta u apnoi tokom presecanja sternuma.

Posle incizija kože i potkožnog tkiva, do sternuma, prstom se oslobadja zadnja površina grudne kosti od prekordijalnog vezivnog tkiva, perikarda i pleure.


Pravac i dužina incizije za medijalnu sternotomiju

Oslobadjanje retrosternalnog prostora digitalnim preparisanjem sa proksimalne i distalne strane (koliko god je to moguće).

Uzdužna sternotomija uz protekciju perikarda i pleure izdizanjem aparata i poštovanjem medijalne linije.

Hemostaza: (A) Elektrokoagulacija periostalnih krvarenja i (B) Zaustavljanje krvarenja iz sternalne kostne srži “koštanim voskom” (Knochenwachs).

Posle sternotomije izvodi se elektrokoagulacija periostalnih krvnih sudova. Pri tome se koristi elektrokauter sa vrhom u vidu kuglice. Krvarenje iz sternalne kostne srži zaustavlja se utiskivanjem koštanog voska.

Grudni koš se eksponira, u početku, postavljanjem malog torakalnog ekartera. Postepeno otvaranje omogućava da se pleuralni špagovi odvoje od perikarda bez lezije parijetalne pleure. Ako se otvori pleura, neophodno je njeno dreniranje na kraju operacije. Thymus se preseca između klema. Pri ovome se može povrediti leva brahiocefalična vena. Zato se preporučuje da se prvo ona isprepariše od ostataka thymusa, a potom se može resecirati njegov ostatak.

Preparisanje (A) i
zauzdavanje (B)
ascedentne aorte, pri čemu se mora čuvati pulmonalna arterija i gornja šuplja vena.

Preparisanje (A) i zauzdavanje (B) ascedentne aorte, pri čemu se mora čuvati pulmonalna arterija i gornja šuplja vena.

 

Perikard se otvara uzdužno. Perikardijalna tečnost se aspiracijom odstranjuje. Postavlja se, veći torakalni ekarter, a potom se fiksiraju ivice otvorenog perikarda prema sternumu, tako da ne ometaju eksploraciju srca i velikih krvnih sudova.

Ascendentnoj aorti se pristupa tako što se zaseca perikard između nje i pulmonalne arterije. Potom se aorta disecira. Prilikom zauzdavanja ascendentne aorte mora se paziti na desnu pulmonalnu arteriju koja se nalazi neposredno dorzalno.

Medijalna sternotomija omogućava pristup ne samo ascendentnoj aorti već i pulmonalnoj arteriji, levoj brahiocefaličnoj veni, gornjoj šupljoj veni, kao igranama aortnog luka. Pri preparisanju velikih krvnih sudova sredogruđa kod povreda, arteriovenskih fistula, reintervencija ili izuzetno urgentnih situacija moguće je ligirati levu brahiocefaličnu venu, koja ukršta poprečno grane luka aorte ulivajući se u gornju šuplju venu.

Kolateralna cirkulacija može da preuzme njenu funkciju. Međutim, kad god je to moguće brahiocefalična vena se mora sačuvati ili reanastomozirati.

Supraaortalne grane koje se mogu eksponirati medijalnom sternotomijom i njihov odnos prema perikardu i njegovim špagovima.

Prilikom preparisanja velikih krvnih sudova medijastinuma mora se obratiti pažnjana n. phrenicus. Dijafragmalni živci se obostrano spuštaju duž pleuroperikardijalnih membrana. Posebno je često levi n.phrenicus izložen povredi kod preparisanja konkaviteta aortnog luka. Na levoj strani treba misliti i na n.vagus i njegovu rekurentnu granu. Desno je opasnost od lezije n.phrenicus-a znatno manja, jer se on nalazi lateralno od desne brachiocephalične vene i lateralno od gornje šuplje vene.

U slučaju kombinovanih lezija na supraaortalnim granama primenuje se bifurkacioni aorto-karotiko-subklavijalni by pass. Graft se mora zaštititi od kompresije u gornjem medijastinumu pri zatvaranju sternotomije. Zato je najbolje da tunel za graft ide ispod brahiocefalične vene. U izboru tipa rekostrukcije brahiocefaličnog tunkusa prednost ima bypass u odnosu na endarterektomiju.