Skip to main content

Deltopwktoralni pristup. Pacijent leži na leđima. Ruka je u blagoj abdukciji u ramenom zglobu, uz spoljašnju rotaciju. Operator se nalazi na strani operisane ruke.

Incizija na koži ide duž Mohrenheim-Grubeove brazde, projektujući se na liniju dodira između m.pectoralis major-a i m.deltoideus-a. Dužina incizije je oko 9 cm. Njen početak je oko 1 cm ispod klavikule, a kraj u visini donje ivice m.pectoralis major-a. Prilikom preparisanja potkožnog tkiva moguća je kolizija sa cefaličnom venom. Nju je najbolje ostaviti lateralno.

Dalje preparisanje je moguće posle ekartiranja vlakana m.pectoralis major-a put medijalno. M.deltoideus treba tupim ekarterom povući put lateralno. Tako se dobija širok prostor za prodiranje do medijalne ivice m.pectoralis minor-a. Ovaj mišić se potiskuje prstom, a zatim ekarterom. Ako ovo nije dovoljno može se resecirati njegov pripoj na korakoidnom nastavku (processus coracoideus).

U dubljem rastresitom vezivnom tkivu nalaze se limfni čvorovi i grane torako- akromijalne arterije (a.thoracoacromialis). Treba sačuvati sabirne limfne čvorove i limfna stabla gornjeg ekstremiteta. Prisusto torakoakromijalne arterijske gra- ne možemo iskoristiti da preparisanjem duž njenog toka dođemo do aksilarne arterije.

Položaj pacijenta, pravac i dužina incizije deltopektoralni pristup aksilarnoj arteriji.

Zauzdavanje aksilarne arterije sprovesti obazrivo, pošto se medijalno od nje nalazi prateća vena. Lateralno od arterije prolazi brahijalni nervni pleksus.

Posle incizije u visini Mohrenheim-Grubeove brazde prolazi se između vlakana m.pectoralis major-a. Mišićna vlakna se razdvajaju u pravcu koji je paralelan sa njihovim tokom, pincetama. Potom se postavlja Roux-ov ekarter kojim se deo mišića povlači kranijalno, a deo put kaudalno.

Transpektoralni pristup aksilarnoj arteriji: Incizija na koži je paralelna Mohrenheim- Grube-ovoj brazdi (nešto niže). Mišićna vlakna m. pectoralis major-a raslojavamo u pravcu njihovog toka. Ukazuje se m. pectoralis minor.

U urgentnim situacijama (krvarenje, reintervencija) treba računati da deltopectoralni pristup može biti nedovoljan. Primarno treba uraditi kombinovanu inciziju “hokejaške palice”. To znači deltopektoralna incizija koja se produžava infraklavikularnom incizijom.

Ovakav kombinovani pristup pruža mogućnost bržeg pristupa dužem arterijskom segmentu. Međutim, on podrazumeva resekciju klavikularnog pripoja m.pectoralis major-a, a ne samo njegovo odvajanje od m.deltoideus-a.

Zbog toga je nekad bolje započeti preparisanje aksilarne arterije iz deltopektoralnog pristupa, pa tek ako je neophodno (kod gojaznih osoba ili lokalnih ožiljaka) naknadno produžiti rez infraklavikularno.

ombinovani infraklavikularni i delto- pektoralni pristup za eksponiranje početnog i srednjeg dela aksilarne arterije.

Veliki pektoralni mišić se oslobađa od svojih pripoja na klavikuli. Deltoidni mišić sa cefaličnom venom se ekartira kranijalno. Otvaranjem duboke fascije pripremamo se za resekciju malog pektoralnog mišića.

Deltopektoralna incizija se ponekad mora kombinovati sa supraklavikularnom incizijom. Na ovo nas mogu primorati multiple arterijske povrede, ruptura aneurizme subklavijalne arterije, difuzne arteriovenske komunikacije (urođene ili stečene) ili planirani subklavio(karotiko)-aksilarni bypass.

Kombinovani supraklavikularni pristup (a. subclavia, a. carotis communis) i delopektoralna incizija (a. axillaris) za sub- klavio(karotiko) – aksilarni by pass.

Delto-pektoralni pristup aksilarnoj arteriji: Između velikog pektoralnog i deltoidnog mišića u površnom sloju nalazi se cefalična vena.
“Uzvodno” preparisanje cefalične vene vodi nas do aksilarne vene.
Uz nju se nalazi torakoakromijalna arterija koja nas može odvesti do aksilarne arterije.

Deltopectoralni pristup pruža mogućnost dobrog eksponiranja prvog i drugog segmenta aksilarne arterije. To je obično dovoljno za izvođenje centralne arastomoze aksilo-femoralnog bypass-a. Za širi pregled arterije, potrebno je da se resecira pripoj m.pectoralis minor-a na processus-u coracoideus-u.

Ekartiranjem deltoidnog i velikog pektoralnog mišića nailazimo na mali pektoralni mišić koji treba resecirati. Ukazuje se neurovaskularna peteljka se aksilarnom arterijom.

Posle reseciranja m. pectoralis minor-a disecira se aksilarna arterija od okolnih neurovaskularnih struktura.

Reseciranjem m. pectoralis minor-a i duboke fascije koja ga obavija prikazujemo elemente neurovaskularne peteljke u kojoj je aksilarna arterija.

Kombinovani infraklavikularni i deltopektoralni pristup za disekciju čitave aksilarne arterije (ponekad kod povreda i ruprire aneurizme).

Transaksilarni pristup omogućuje prilaz trećem segmentu aksilarne arterije. Pacijent leži na leđima. Ispod odgovarajućeg ramenog pojasa nalazi se jastuče koje ga elevira. Ruka se nalazi u abdukciji od oko 90i leži na posebnom stočiću. Operator se nalazi na istoj strani, između grudnog koša i odgovarajuće ruke. Asistent je preko puta, prema glavi. Incizija ide prednjom ivicom pazušne jame, na 1cm dorzalno od projekcije lateralne ivice m.pectoralis major-a. Dužina incizije je oko 9 cm, duž poprečne aksilarne kožne brazde.

Koža i potkožno tkivo se potiskuju put dorzalno, tako da se formira „režanj”, bez kolizije sa limfotocima i regionalnim nervima. Kao orijentacione tačke služe sledeći orijentiri: (1) m.coracobrachialis treba da ostane gore, (2) m.pactoralis major medijalno, a (3) m.latissimus dorsi je dorzalno. Posle postavljanja ekartera nailazimo direktno na neurovaskularnu peteljku gornjeg ekstremiteta.

Aksilarna vena se nalazi ventralno, a nervus medianus lateralno u odnosu na arteriju. Potrebno je da se ide direktno na arteriju bez dodirivanja okolnih struktura koje se ne smeju povrediti.