- 23.1. ASCENDENTNA AORTA (AORTA ASCENDENS)
- 23.2. BRAHIOCEFALIČNI TRUNKUS (TRUNCUS BRACHIOCEPHALICUS)
- 23.3. AORTNI LUK (ARCUS AORTAE)
- 23.5. SUBKLAVIJALNA ARTERIJA (A.SUBCLAVIA)
- 23.6. AKSILARNA ARTERIJA (A.AXILLARIS)
- 23.7. INFRAKLAVIKULARNI PRISTUP AKSILARNOJ ARTERIJI (A.AXILLARIS)
- 23.8. DELTOPEKTORALNI PRISTUP AKSILARNOJ ARTERIJI (A.AXILLARIS)
Aorta descendens počinje ispod leve subklavijalne arterije. Eksponiranje descendentne aorte je najčešće neophodno u zbrinjavanju teških povreda sa krvarenjem i prekidom kontinuiteta supraaortalnihgrana, rupturiranih aneurizmama početnog dela ovih arterija ili ako je (izuzetno) indikovan ekstraanatomski by pass (infekcija) sa descendentnom aortom kao donorskom arterijom.
Hirurški pristup podrazumeva levu torakotomiju, a ona je moguća kao:
- Posterolateralna torakotomija,
- Anterolateralna torakotomija.
Posterolateralna torakotomija nudi optimalnu ekspoziciju descendentnog dela grudne aorte. Sweet (1954) je opisuje kao „standardna torakotomija”.
Ako preoperativni nalaz zahteva ekspoziciju kranijalnog dela descendentne aorte preporučuje se torakotomija kroz četvrti interkostalni prostor, levo. Ako se planira nešto distalnija rekonstrukcija na descendentnoj aorti može se načiniti incizija kroz šesti međurebarni prostor levo.
Pacijent u opštoj endotrahealnoj anesteziji leži na desnoj strani. Desna noga je flektirana u preponi i kolenu, da bi položaj bio što stabilniji. Leva noga je ispružena. Između nogu se nalazi jastuk. Karlični predeo, kao i noge fiksirani su širokim flasterom i vertikalnim držačima za operacioni sto. Ispod desne strane grudnog koša na kojoj pacijent leži postavlja se jastuk. Isto se može postići “prelamanjem”
operacionog stola. Bitno je da predeo leve strane grudnog koša gde će biti incizija bude najviši deo pacijenta. Desna ruka se nalazi pod pravim uglom u odnosu na telo pacijenta, fiksirana je na bočnom držaču i može se upotrebiti za anesteziološki intravenski i intraarterijski pristup. Leva ruka je elevirana ventralno i kranijalno, a fiksirana je posebnim držačem. Time je skapula dovedena u takav položaj da je razmak između vrha skapule i kičmenog stuba maksimalan jer se ovde planira incizija.

Položaj pacijenta na operaciionom stolu za posterolateralnu torakotomiju, koja pruža mogućnost za pristup descedentnoj aorti i levoj subklavijalnoj arteriji.
Postoji alternativna mogućnost za postavljanje pacijenta kod torakotomije. Bolesnik leži na desnoj strani. Prelamanje stola u visini planirane incizije ili postavljanje jastučeta omogućava da se istakne srednji deo levog hemitoraksa.
Desna noga je slobodno ispružena. Leva noga pada preko nje flektirana u kuku i kolenu pod pravim uglom, dajući stabilnost položaja. Pacijent se može fiksirati širokim flasterom za operacioni sto u predelu flektirane leve noge i kuka. Držač se bočno postavlja u nivou krsta. Desna ruka je pod uglom od 90u odnosu na grudni koš (obično se koristi za arterijsku i vensku liniju).
Leva ruka je sasvim blago podignuta i leži preko desne (može se, takođe iskoristiti za arterijski ili venski pristup), bez posebnog držača. Tako se postiže relaksacije periskapularnih mišića i maksimalno odmicanje donjeg pola skapule od predela incizije.

Presecanje vlakana m. latissimus-a dorsi elektrokauterom. M. Serratus anterior se nalazi napred i takođe će biti reseciran.

Incizija periosta IV (ili V-VI) rebra elektrokauterom.
Oslobađanje periosta od rebra (A) i
otvaranje parijetalne pleure u
dubokom inspirijumu, makazama (B).

Posle reseciranja vlakana m. latissimus-a dorsi i mišićnih pripoja m. serratus anterior-a ukazuje se rebro prekriveno periostom. Možemo izabrati IV-VI rebro zavisno od daljeg operativnog plana.


Incizija kože i potkožnog tkiva počinje na oko dva poprečna prsta ispod leve mamile, a kod žena u submamilarnoj brazdi. Ona dalje ide lučno prema vrhu skapule, koji mimoilazi ostavši za oko 4 cm ispod nje.
Završava se između skapule i kičmenog stuba, gde je opet upravljena put kranijalno. Potkožno tkivo i dojka blago se podminiraju prema kranijalno.
Kad se naiđe na prednju ivicu m.latissimus-a dorsi treba je izdići sa dva prsta. Tako ga je moguće resecirati elektrokatuterom uz istovremenu hemostazu elektrokauterom i/ili ligaturu većih krvnih sudova.
Put dorzalno se nailazi na m.trapezius i m.rhomboideus. Ova dva mišića se odvajaju od dubljih struktura tupim ekarterom i delimično reseciraju uz istovremenu hemostazu.
U sledećem sloju nailazimo na fasciju m.serratus anterior-a. Ova fascija se incidira paralelno sa mišićnim vlaknima. Razmicanjem mišićnih vlakana nailazimo na koštani deo zida grudnog koša.
Sada treba odrediti visinu interkostalnog prostora koji želimo da otvorimo. Paravertebralno, ispod skapule treba palpirati međurebarne prostore put kranijalno.
Prvo rebro i njegov zglob sa kičmenim pršljenom se može napipati dorzalno. Ako se odlučimo za ventralnu orijentaciju treba palpirati pripoj skalenusa, koji se nalazi u visini drugog rebra. Tražimo nivo od četvrtog do šestog rebra.

Leva posterolateralna torakotomija za pristup početnom delu descedentne aorte i proksimalnom segmentu leve subklavijalne arterije. Pri tome se mora izbeći lezija bliskih neuro-vaskularnih elemenata.
Markiramo rebro sa kojeg ćemo skinuti periost incizijom duž rebra. Potom odvajamo periost čitavom dužinom rebra koristeći raspatorium. Tako smo omogućili resekciju odgovarajućeg rebra, što proširuje mogućnost ekspozicije i smanjuje rizik preloma rebra pri širenju automatskih ekartera. Ako ne reseciramo rebro parijetalnu pleuru otvaramo makazama ili elektrokauterom (ako imamo dobar pregled). U tom trenutku anesteziolog izvodi apnoju da bi smo zaštitili pluće. Prethodno su u međurebarnom prostoru presečeni interkostalni mišići elektrokauterom.
Po otvaranju pleuralne duplje preko vlažnih kompresa postavljamo grudni ekarter. Pluće se prekriva vlažnom kompresom i blago potiskuje put ventralno. Parijetalnu pleuru otvaramo iznad descendentne aorte. Grudna aorta je ovde okružena samo rastresitim vezivnim tkivom pa se lako prepariše i zauzdava. Bitno je da se pri tome ne povredi jednjak ili dorzalno položene interkostalne arterije.
Pri prepariranju proksimalnog segmenta descendentne aorte (ispod odvajanja potključne arterije) mora se voditi računa o anatomiji levog rekurentnog živca. Nakon odvajanja od n.vagus-a levi rekurentni živac pravi omču oko ligamentum-a arteriosum-a Botalli, i vraća se retrogradno između traheje i jednjaka, prema larinksu.
Anterolateralna torakotomija (za razliku od opisane postero-lateralne ili standardne torakotomije po Sweet-u) je nešto lakša za operatora i pacijenta, međutim ekspozicija medijastinalnih organa je slabija.
Za izvođenje antero-lateralne torakotomije pacijent ne mora biti u bočnom položaju, može ležati na leđima. Poželjno je da se ispod levog hemitoraksa podmetne jastuk.



Visoka disekcija descedentne aorte (A) sa presecanjem lig. arteriosum-a i pomeranjem n. vagus-a, da bi aorta bila zauzdana pre mesta odvajanja leve subklavijalne arterije (B), pri čemu se elementi levog plućnog hilusa potiskuju na dole.
Pristup početnom delu leve subklavijalne arterije antero-lateralnom torakotomijom (levo)
kroz IV interkostalni prostor (A).

Mobilisanje početnog dela subklavijalne arterije uz protekciju okolnih struktura (n. vagus, n. recurens, ductus thoracicus, oesophagus, v. subclavia) i način postavljanja Satinsky kleme na aortni luk.

Uobičajeno (visoko) poreklo a. radicularis magna-e (Adamkiewicz) u nivou Th 9-10 (A), i nisko odvajanje Adamkiewicz-eve arterije u nivou L 1-3 (B), sa parnim segmentnim aa. spinales posterior. Napomena: u slučaju niskog odvajanja Adamkiewicz-eve arterije ishemija kičmene moždine se može javiti i u slučaju rekonstrukcija aorte ispod renalnih arterija.
Anterolateralna torakotomija ne zahteva resekciju m.latissimus-a dorsi. Ovaj pristup može biti vrlo koristan kod pacijenata sa rupturiranom aneurizmom abdominalne aorte, gde je potrebno hitno klemovati abdominalnu aortu, a klemu je nemoguće ili opasno postaviti infrarenalno ili subdijafragmalno. Brza kontrola krverenja u ovom i sličnim slučajevima može se uspostaviti kroz anterolateralnu torakotomiju. Obično se za ulazak u grudni koš koristi IV interkostalni prostor.
Anterolateralna torakotomija može da posluži kao pristup za ekstraanatomsku by pass proceduru. Za kreiranje proksimalne anastomoze koristi se segment descendentne aorte neposredno iznad dijafragme.
Desna torakotomija može, da posluži za pristup izvesnim segmentima descendentne aorte. Desna anterolateralna torakotomija se izvodi isto kao leva. U tom slučaju se posle otvaranja grudnog koša i potiskivanja pluća incidira parijetalna pleura i nailazi prvo na jednjak. Jednjak se zauzdava i potiskuje
ventralno. Preparisanje jednjaka ne sme da bude izdašno zbog segmentnosti njegovih nutritivnih grana, da bi se izbegla nekroza zida. Ovakav pristup ograničen je kratkim segmentom aorte koji se može eksponirati i treba ga izbegavati, osim ako imamo dobar razlog (nepristupačnost aorte sa leve strane zbog uzgrednih patoloških procesa).
Ako se rekonstruktivni zahvat na descendentnoj aorti izvodi bez primene hipotermije ili temporernog protektivnog by pass-a mora se računati sa visokim procentom ishemijskih lezija kičmene moždine. Najbolje je uraditi parcijalno klemovanje descendentne aorte (Satynski klema). Totalno klemovanje torakalne aorte dovodi do ishemijskih lezija kičmene moždine sa posledičnim paraplegijama zbog: ograničene ishemijske tolerancije kičmene moždine (maksimum iznosi oko 20-30 min.) i osobenosti arterijske cirkulacije kičmene moždine.
Arterije koje irigiraju kičmenu moždinu su uembrionalnom stadijumu strogo segmentalnog karaktera. Prelaskom u fetalni stadijum dolazi do desegmentacije ove cirkulacije. Izdvaja se, obično po jedna radikularna arterija namenjena je za cervikalni, torakalni i lumbalni deo kičmene moždine (a.radicularis anterior). Radikularne arterije nastaju kao neparne grane na tipičnim mestima cervikalnog, torakalnog i lumbalnog dela aorte. Ističe se a.radicularis magna (Adamkiewicz) koja irigira torako-lumbalni deo kičme.
Kičmena moždina se snabdeva krvlju preko dve zadnje i jedne prednje spinalne arterije (aa.spinalis posterior et anterior). One idu uzdužno uz kičmenu moždinu. Prednja spinalna arterija je često hipoplastična i podložna anatomskim varijacijama. Ako je longitudinalna prednja spinalna arterija u nekom segmentu hipoplasična, odsutna ili okludirana tolerancija za ishemiju će biti manja.
Sistem spinalnih arterija se puni krvlju preko: vertebrobazilarnog sistema, velikih radikularnih arterija (Adamkiewicz) i malih, parnih radikularnih arterija, koje nastaju kao grane interkostalnih arterija. Samo u 22% slučajeva postoje tri tipične radikularne arterije. U oko 24% slučajeva radi se o plurisegmentalnoj irigaciji kičmene moždine. Međutim, baš u ovim slučajevima suradikularne arterije upadljivo malog kalibra. A male radikularne arterije ne mogu kompenzatorno da snabdevaju okolne teritorije.
Pri resekciji i rekonstrukciji descendentne aorte treba sačuvati ili reimplantirati svaku interkostalnu arteriju. Kod reseciranja dela aorte i interpozicije grafta treba biti štedljiv. Nikad ne znamo kom tipu kolateralne cirkulacije kičmene moždine pripada pacijent koga upravo operišemo. Da li će reimplantacija najvećih interkostalnih arterija biti dovoljna nikad nije izvesno. Ako se u klemovanom segmentu aorte nalazi, ili je podvezana interkostalna arterija koja je “kritična” za prokrvljenost torakalnog segmenta kičmene moždine paraplegija preti. Zbog toga je važno da:
- klemama isključeni segment bude što kraći i
- da klemovanje vremenski bude što kraće.
Primena protektivnog shunt-a ili by pass-a tokom klemovanja kritičnog segmenta aorte je metod prevencije ishemičkih lezija kičmene moždine. Pri tome se mora održavati pritisak distalno od kleme oko 50-70 mmHg. Međutim, to još uvek ne garantuje prevenciju ishemičnih lezija kičmene moždine.
Likvorna hipertenzija se javlja kao posledica hipertenzije proksimalnog dela tela (zbog kleme na aorti). Kičmena moždina se nalazi u čvrstom koštano-liga- mentarnom kanalu. Obzirom da se kičmeni kanal ne može širiti porast pritiska cerebrospinalnog likvora izaziva kompresiju ne samo na kičmenu moždinu već i na okolne arterije koje je irigiraju. Likvorna hipertenzija potencira ishemiju kičmene moždine smanjujući protok arterijske krvi (perfuzioni pritisak pada).
Lumbalna punkcija pre operacije i intraoiperativni monitoring likvornog pritiska otklanja mogućnost kompartment sindoma kičmene moždine. Ako se likvorni pritisak tokom operacije održava ispod 10 mmHg vreme tolerisanja ishemije se znatno produžava. Vrednost likvorne drenaže u prevenciji paraplegije


Poprečni presek kičmene moždine sa prikazom arterijske irigacije. Granična zona (koso šrafirana), nalazi se između zona koje snabdevaju prednje i zadnje spinalne arterije. Ona je kod prisustva arteriosklerotičnih lezija najslabije ishranjena i najpodloženija ishemiji tokom klemovanja torakalne aorte.
Vertikalna arterijska mreža kičmene moždine sa bočnim pritokama. Treba obratiti pažnju na regione malog kalibra uzdužnih arterija i slabih poprečnih dovodnih arterija. To su zone najvećeg rizika za ishemiju kičmene moždine pri klemovanju torakalne aorte. Ventralni arterijski sistem prikazan je na shemi A, a dorzalna arterijska mreža na shemi B.