Skip to main content

Izuzetno retko revaskularizacija mozga zahteva rekonstrukciju aortnog luka. Najčešće se radi o urgentnim stanjima: povreda sa krvarenjem i lezijom supraaortalnih grana, aneurizma početnog dela ovih arterija, disekcija koja prekriva orificijum arterije koja dovodi krv do mozga, masivno emboligeno žarište na krovu aorte i/ili početnom delu supraaortalnih stabala itd..

Hirurški pristup čitavom aortnom luku (arcus aortae) i njegovim granama je vrlo delikatan, zbog njegovih anatomskih osobenosti. U osnovi postoje dve metode:

  • Medijalna transsternalna torakotomija
  • Incizija “otvorenih vrata”.

Moguća alternativa je kombinovana torakotomija (medijalna sternotomija sa levostranom torakotomijom). Problem koji opterećuje kombinovanu torakotomiju je potreba za intraoperativnom promenom položaja pacijenta, kada se sa sternotomije prelazi na levu torakotomiju.

Incizija “otvorenih vrata” (trap door, book thoracotomy) se primenjuje samo u selektivnim slučajevima zbog dva nedostatka: veliki postoperativni morbiditet vezan za zarastanje zida grudnog koša i ekspozicija supraaortalnih grana nije toliko dobra da bi kompenzirala nedostatke.

Pacijent u opštoj endotrahealnoj anesteziji leži na leđima. Leva ruka je u abdukciji. Glava je okrenuta nadesno. Pod levim ramenom postavljen je podmetač. Operator je prvo na desnoj strani, dok izvodi sternotomiju, a zatim prelazi levo.

Medijalna sternotomija se izvodi na tipičan način. Potom se incizija nastavlja levo supraklavikularno, na oko 1cm iznad sternoklavikularnog grebena. Pri tome se obično nailazi na v.jugularis externa-u koju treba ligirati i resecirati. M. platysma se preseca elektrokauterom.

M. sternocleidomastideus se odvaja od svog sternalnog i klavikularnog pripoja. Potom se nailazi na angulus venosum, gde se spajaju v.jugularis interna i v. subclavia. Ductus thoracicus se ovde uliva u venu i mora se ligirati, da bi se sprečila limfna fistula.

Posebnu pažnju zahteva i frenični živac koji se spušta prednjom stranom prednjeg skalenskog mišića. Najbolje je zauzdati ovaj nerv i povući ga put lateralno.

Tako je moguće bezbedno elektrokauterom resecirati prednji skalenski mišić i pristupiti potključnoj arteriji koja se nalazi ispod njega.

Položaj bolesnika, pravac i dužina reza za pristup granamaaortnog luka incizijom, “otvorenih vrata”

(Trap door, Turflugel incision) uz kompletnu (A), ili
parcijalnu (B) sternotomiju.









Incizija “otvorenih vrata” sa desnom cervikotomijom i percijalnom sternotomijom za prikaz aortnog luka, brahiocefaličnog trunkusa i njegovih grana. Napomena: blizak odnos desnog n. vagus-a sa bifurkacijom brahiocefaličnog trunkusa (n. laryngeus recurrens obilazi subklavijalnu arteriju).

Da bi se mogao formirati “kapak” za “otvaranje vrata” prednjeg zida grudnog koša mora se načiniti još jedna incizija. Ona ide četvrtim međurebarnim prostorom levo.

Dodatna incizija se pravi submamilarno levo. M. pectoralis major i m. serratus anterior se reseciraju i podminiraju da bi smo došli do četvrtog međurebarnog prostora. M.latissimus dorsi se obično mora delimično, u svom ventralnom delu, resecirati. Da bi smo imali bolji pregled nad levom stranom grudnog koša treba operacioni sto rotirati nadesno. Periost i perihondrijum se odvajaju od odgovarajućih rebara, a zatim se presecaju interkostalni mišići i pleura četvrtog međurebarnog prostora u apneji. Postavljaju se ekarteri. Plućni vrh se prekriva vlažnom kompresom i potiskuje kaudalno.

Posle ekartiranja “kapka” koji obuhvata klavikulu sa prva tri rebra stiče se dobar pregled nad: lukom aorte, brahiocefaličnim trunkusom, levom karotidnom i potključnom arterijom. Dalja intratorakalna preparacija zahteva izbegavanje n.phrenicus-a, n.vagus-a.

U urgentnim situacijama je potrebno uzdužno otvaranje čitavog sternuma, napr. zbog traume ili rupture aneurizme. Korektna rekonstrukcija prednjeg zida grudnog koša nakon by pass procedure, sa drenažom pleure ne podrazumeva postoperativne komplikacije u smislu nestabilnosti grudnog koša, niti respiratorne komplikacije.