- 23.1. ASCENDENTNA AORTA (AORTA ASCENDENS)
- 23.2. BRAHIOCEFALIČNI TRUNKUS (TRUNCUS BRACHIOCEPHALICUS)
- 23.3. AORTNI LUK (ARCUS AORTAE)
- 23.4. DESCENDENTNA AORTA (AORTA DESCENDENS)
- 23.6. AKSILARNA ARTERIJA (A.AXILLARIS)
- 23.7. INFRAKLAVIKULARNI PRISTUP AKSILARNOJ ARTERIJI (A.AXILLARIS)
- 23.8. DELTOPEKTORALNI PRISTUP AKSILARNOJ ARTERIJI (A.AXILLARIS)
Subklavijalna arterija se deli na:
- Intratorakalni deo, od početka do ulaska u interskalenski prostor; najbolje mu se pristupa transtorakalno.
- Interskalenski deo, koji odgovara luku subklavijalne arterije i najlakše mu se pristupa supraklavikularno,
- Cervikalni deo, od izlaska iz međuskalenskog prostora do dorzalne površine klavikule, gde subklavijalna arterija prelazi u a.axillaris. Ovaj deo je pristupačan supraklavikularnom preparisanju.
- Anatomski segmenti i bočne grane subklavijalne arterije.
Najvažniji odnosi arterijskih, venskih, limfnih i nervnih elemenata u predelu gornje torakalne aperture (leva strana).
- Najvažnije bočne grane subklavijalne arterije su:
- A.vertebralis koja nastaje na dorzalnoj strani arterije 1-2 cm medijalnije od tireocervikalnog trunkusa. Ponekad je njen orificijum neposredno iza ishodišta tireocervikalnog trunkusa, pa se ovo pri preparisanju mora imati u vidu. U retkim slučajevima a.vertebralis se odvaja od potključne arterije neposredno iznad mesta njenog nastanka. Vertebralna arterija u svom početnom delu nema važnijih bočnih grana. Kreće se put kranijalno u dorzalno. Preko nje leži m.longus colli. Potom ona ulazi u foramen transversarium VI vratnog kičmenog pršljena.
- Truncus thyreocostocervicalis nastaje neposredno pred poniranje potključne arterije iza prednjeg skalenskog mišića. Ubrzo se deli na: a.thyreoidea inferior, a.suprascapularis, a. transversa colli. Truncus thyreocostocervicalis se može, ako je to potrebno, žrtvovati. Mada, treba imati u vidu da preko njega funkcionišu kolateralne mreže za kompenzaciju okludirane unutrašnje karotidne i/ili vertebralne arterije.
- A.thoracica (mammaria) interna se rađa naspram tireocervikalnog trunkusa, ali sa donje strane (konkaviteta) subklavijalnog luka. Njen dalji pravac je put dorzalne strane sternokostalnog zgloba. Spušta se oko 1,5 cm parasternalno duž prednjeg zida toraksa, ispred parijetalne pleure, kaudalno. Pri vaskularnim rekonstruktivnim zahvatima je treba uvek sačuvati, jer može biti potrebna za kasnije revaskularizacije miokarda. Sa češćim korišćenjem a.mammaria-e interna-e za koronarnu revaskularizaiju veća se pažnja obraća na subklavijalnu arteriju.
Truncus costocervicalis je varijabilna grana. Brzo daje svoje terminalne grančice.

Anatomski segmenti i bočne grane subklavijalne arterije.

Najvažniji odnosi arterijskih, venskih, limfnih i nervnih elemenata u predelu gornje torakalne aperture (leva strana).
Intratorakalni deo subklavijalne arterije. Traumatske i aneurizmatske lezije početnog dela leve subklavije se isključivo rešavaju transtorakalnim pristupom.
Leva postero-lateralna torakotomija je neophodna za hirurški pristup počet- nom (torakalnom) delu potključne arterije.
Intratorakalnom delu leve subklavijalne arterije se najčešće pristupa zbog povreda arterije. Radi se o urgentnom stanju. Mora nam biti jasno da ne možemo proći bez torakotomije, pa se vreme ne sme gubiti u dilemama. U slučaju teške hemoragije iz penetrantne subklavijalne lezije, postero-lateralno torakotomiju treba uraditi i na prijemnom odeljenju, da bi se postigla proksimalna arterijska kontrola klemom ili manuelnim pritiskom. Istovremeno se nastavlja reanimacija, a rekonstrukcija dolazi potom.
Postero-lateralna torakotomija optimalo ide četvrtim međurebarnim prostorom. Po otvaranju grudnog koša i blagom potiskivanju plućnog vrha kroz parijetalnu pleuru se nazire potključna arterija. Parijetalna pleura se otvara neposredno iznad arterije. Odvajanjem arterije od okolnog masnog tkiva moguće je njeno zauzdavanje.
Medijalna sternotomija nije dovoljna za pristup početnom delu subklavijalne arterije. Neophodno je da se medijalna sternotomija dopuni resekcijom brahiocefalične vene. Time se omogućava veće širenje sternalnog retraktora. Tek posle toga se može preparisati leva subklavijalna arterija sve do orificijuma vertebralne arterije.
Ventralno od potključne arterije prolazi n.vagus koga ne treba dodirivati. Pažljivim deliberisanjem arterije može se doći do orificijuma vertebralne arterije. Distalno preparisanje iz ovog pristupa se ne može očekivati. Pri resekciji aneurizme subklavijalne arterije je čest potrebna ekspozicija distalnijeg dela subklavijalne arterije. Tada je neophodan kombinovani pristup (medijalna sternotomija sa cervikalnom incizijom). Ponekad se mora uraditi i resekcija klavikule, tako se eksponiraju i okolni krvni sudovi. Ovo pruža šansu za kombinovane rekonstrukcije, naročito u traumatologiji.
Supraklavikularni pristup levoj subklavijalnoj arteriji. Subclavian steal syndroma, aneurizma, povreda, kompresivni sindrom najčešće kompromituju ovaj arterijski segment. Supraklavikularni pristup se najčešće koristi za subklavio- karotidni by pass ili transpoziciju subklavijalne arterije u ipsilateralnu očuvanu zajedničku karotidnu arteriju. Osim toga, retroskalenski deo leve subklavijalne arterije najbolji donorski segment za ekstraanatomske by pass graftove.

Položaj pacijenta, pravac i dužina incizije za supraklavikularni pristup subklavijalnoj arteriji (i vertebralnoj arteriji).
Pacijent leži na leđima. Glava je okrenuta na suprotnu stranu sa podmetnutim jastučetom. Operator se nalazi naspram leve strane grudnog koša, a asistent naspram leve strane glave.
Supraklavikularna incizija ide poprečno na 1cm iznad gornje strane klavikule. Početak incizije je na medijalnoj granici projekcije sternokleidomastoidnog mišića. Rez završava kod m.trapeziusa. Potkožno tkivo, platizma i površna fascija vrata se presecaju elektrokauterom.

Resekcija v. jugularis externa-e, m. omohyoideus-a i parcijalno presecanje m. sternocleidomastoideus-a pri supraklavikularnom pristupu subklavijalnoj i vertebralnoj arteriji.

Topografska anatomija gornje torakalne aperture. Neurovaskularne strukture gornjeg ekstremiteta prolaze kroz skalenski trougao: napred je m. scalenus anterior, nazad je m. scalenus medius dole je prvo rebro.

Reseciranje vertebralne vene, da bi se omogućilo dalje mobilisanje subklavijalne arterije i zauzdavanje vertebralne arterije. A. thoracica inerna se zauzdava, da bi ostala sačuvana.

Resekcija klavikule je potrebna ako je neophodna ekspozicija početnog dela aksilarne arterije. Incizija kože se pravi od sredine klavikule duž Mohrenheim- Grubeove kožne brazde. Pri tome se posle razdvajanja potkožnog masnog tkiva nailazi na cefaličnu venu. M.pectoralis major se ekartira put medijalno. Vlakna m.pectoralis majora se mogu odvojiti od klavikularnog pripoja ako je to potrebno. Potom se dublje nailazi na m.pectoralis minor. On se zateže prstom, da bi bio reseciran u predelu svog pripoja na processus-u coracoideus-u. Ispod njega se nalazi neurovaskularna peteljka gornjeg ekstremiteta. Zauzdava se arterija bez lezije vene i nerava.
Klavikula se odvaja od svog periosta i preseca Giglijevom testerom. Ovo je važan trenutak zbog mogućnosti lezije vene. Po završetku arterijske rekonstrukcije treba uraditi osteosintezu klavikule, fiksacijom sa pločicom. Čuvanje okolnog tkiva je važno, pošto je ovaj pristup sklon lokalnim komplikacijama (infekcija rane, nekroza kože itd.).
Najširi prikaz čitave subklavijalne arterije postižemo incizijom “otvorenih vrata”. Supra klavikularna incizija produžava i spaja sa incizijom duž Mohrenheim- Grubeove brazde. Odmah se preseca klavikula i dobija široka ekspozicija čitave potključne arterije. Ovakav pristup se koristi ako se radi o multiplim povredama arterije, ili ako je periferni deo presečene arterije retrahovan. Kod ozbiljnih krvarenja ne treba oklevati sa ovim pristupom ma kako drastično izgledao.
Pri preparisanju leve subklavijalne arterije, u odnosu na desnu imamo jednu osobenost. Ductus thoracicus stupa u blizak odnos sa levom subklavijalnom arterijom pre svog ulivanja u angulus venosus. Ductus thoracicus u svom retroaortalnom delu blizak je sa lukom i descendentnim delom aorte.
Intratorakalni segment desne potključne arterije je vrlo kratak. Ona nastaje iz brahiocefaličnog trunkusa neposedno iza desnog sternoklavikularnog zgloba. Zbog toga je supraklavikularni pristup obično dovoljan za kontrolu čitave arterije. Medijalna sternotomija može biti potrebna za ekspoziciju proksimalnog dela potključne arterije samo u urgentnim situacijama, zbog krvarenja, kada je potrebno brzo klemovanje brahiocefaličnog stabla.
Supraklavikularni pristup desnoj suklavijalnoj arteriji. Bolesnik leži na leđima, sa rukom uz telo. Glava je blago rotirana kontralateralno sa postavljenim jastučetom. Operator stoji desno uz grudni koš, a asistent desno prema glavi. Incizija ide poprečno na 1cm iznad gornje strane klavikule. Njen početak je od medijalne ivice sternokleiomastoidnog mišića. Završetak je na mestu projekcije ivice m.trapezius-a. Elektrokauterom se preseca potkožno tkivo, platizma i površna fascija vreta.
Klavikularni pripoj sternoklavikularnog mišića se može resecirati ako je potreban proksimalniji pristup. U tom slučaju se nailazi na v.jugularis internu, odnosno angulus venosus. Venu treba ekarterom pomeriti medijalno.
U masnom tkivu lateralno od sternokleidomastoidnog mišića nailazimo na arterijske grane truncus-a thyreocervicalis-a, koji treba pronaći i dozvoliti mu da nas odvede do potključne arterije. Pri ovom preparisanju kroz predskalensko masno tkivo bezbedniji smo nego na levoj strani. Vena jugularis interna i potključna vena se desno spajaju kaudalnije, pa je kontakt sa njima uglavnom nepotreban. Rizik od lezija velikih limfnih sudova je desno manji u odnosu na levu stranu. Savetuje se pažljivo ligiranje limfnih sudova (ductus lymphaticus dexter).
N.phrenicus koji se koso spušta prednjom površinom prednjeg skalenskog mišića treba zauzdati i pomeriti lateralno. Potom je moguće elektrokauterom preseći prednji skalenski mišić, uz njegov pripoj na prvom rebru. Retrakcijom mišićnih vlakana put kranijalno potključna arterija počinje da se nazire. N. vagus na desnoj strani daje svoju rekurentnu granu koja pravi omču oko subklavijalne arterije i vraća se prema vratu. Na levoj strani n.vagus daje svoju rekurentnu granu u visini luka aorte. Ona se prema larinksu vraća praveći omču oko luka aorte (između orificijuma leve karotidne i subklavijalne arterije).
Dalje preparisanje na putu do vertebralne i subklavijalne arterije nema bitnijih razlika u odnosu na levu stranu.

Resekcija srednjeg dela ključne kosti popravlja ekspoziciju drugog i trećeg segmenta subklavijalne arterije. Sternoklavikularni zglob nije uključen.

Kombinacija različitih cerviko-torakalnih incizija se može primeniti za rekonstruktivne zahvate na supraaortalnim granama (truncus brachiocephalicus, aa. carotis communis, aa. subclavialis) kao i na nji- hovim bočnim granama.
