ENDOVASKULARNA HIRURGIJA

Svakome je dato da proglasi kraj Božjeg stvaranja. Za mene ono još uvek traje.
Nikola Tesla

Perkutane endovaskularne tehnike su manje traumatične za pacijenta i primenjivije u pacijenata sa visokim rizikom.

Endovaskularna hirurgija nije limitirana samo na karotidne arterije, već omogućava revaskularizaciju supraaortalnih grana.

Međutim, perkutana transluminalna balon angioplastika (Percutaneous Transluminal Angioplasty PTA) ima limitirajuće faktore zavisno od morfologije lezije i starosti pacijenta

Tehnika izvođenja perkutane transluminalne dilatacije (PTA)

Najbolje mesto za arterijsku punkciju kod PTA je a.femoralis comunis, zbog malog broja lokalnih komplikacija i mogućnosti intervencije na svim supraaortalnim granama. Ako postoji okluzivna ili aneurizmatska bolest aorto- femoralnog segmenta mora se tražiti druga alternativa (a.axillaries ili a. brachalis).

Kad se kateterom do supraaortalnih grana prilazi iz arterija gornjih ekstremiteta mogućnosti za njegovu manipulaciju su ograničene.

Kod plasiranja stenta (promer 7F ili 8F) nekad je bolje hirurški ispreparisati brahijalnu arteriju, pošto je verovatnoća lokalnih arterijskih komplikacija velika. Lokalne komplikacije na mestu punkcije su disekcija, okluzija, pseudoaneurizma, retroperitonealni hematom (1-3%). Ako se punktira aksilarna ili brahijalna arterija komplikacije su češće (3-18%). Postoji mogućnost pristupa za PTA direktnom punkcijom a.carotis communis.

Ateroskleroza je daleko najčešći uzrok oboljenja supraaortalnih grana koja dovode do ishemije mozga. Distribucija i učestalost okluzivne bolesti supraaortalnih grana:

Kateterizacija po Seldinger-u: Nakon punkcije kroz iglu, ubodenu u arteriju, uvodi se žica vodilja (Guide wire). Ona je tanja od 1 mm, presvučena je mate- rijalom koji je čini glatkom. Vodič ostaje u arteriji, dok se igla izvadi. Vodič je dugačak, veći deo je van arterije, i služi za manipulaciju. Da bi se preko vodiča, jedan kateter mogao uklanjali a drugi uvoditi. Na vodič se navuče dilatator, samo da bi se proširio kanal i olakšalo dalje manipulisanje. Dilatator se ukloni, a na vodič se navlači šira cevčica (sheath, košuljica). Na svom spoljašnjem kraju „sheath” ima valvulu-ventil, koja sprečava da krv pored žice ističe, dok istovremeno ne predstavlja prepreku da se uvlače kateteri različitih namena. Naime, da bi se ušlo u teško pristupačne arterije potrebni su kateteri čiji su vrhovi specijalno oblikovani (selektivna i supraselektivna kateterizacija).

Hemodinamski značaj okluzivne bolest supraaortalnih grana podrazumeva da stenoza kompromituje protok do kritičnog stepena (ishemija mozga).

Hemodinamski uslovi za pojavu simptoma cerebralne ishemije se stiču u slučaju multiplih ekstenzivih aterosklerotičnih lezija supraaortalnih arterija, pogotovo u kombinaciji sa srčanim oboljenjima (aritmije, low cardiac output).

Hemodinamski mehanizam je ovde od većeg značaja nego u oblasti karotidne cirkulacije. Na primer, lezija brahiocefaličnog trunkusa se odražava na dve od četiri arterije koje snabdevaju cerebralnu cirkulaciju, kao i desnu ruku.

Zato su takve lezije često simptomatske.

Visokostepena aterosklerotična stenoza brahiocefaličnog trunkusa sa potpunom trombozom zajedničke karotidne arterije levo.

Emboligeni potencijal raste sa degeneracijom plaka i pojavom komplikovanih aterosklerotičnih lezija kao što su intramuralna hemoragija, egzulceracija i prizidna tromboza. “Nestabilan” plak je izvor distalnih atero-arterijskih embolizacija mozga.

Ulceracija aterosklerotičnog plaka je česta u brahiocefaličnom trunkusu. Zato je simptomatologija često fokalna.

Embolijski i hemodinamski mehanizam moždane ishemije se kombinuju. Međutim, ako dominira embolizacija znaci ishemije će biti fokalni.

Ako su bitniji hemodinamski poremećaji simptomi su obično globalnog tipa.

Okluzija subklavijalne arterije levo.

Aneurizma brahiocefaličkog trunkusa.

Fokalna ishemija mozga razvija se kod blokade krvotoka u određenoj arte- riji zbog (mikro)embolizacije. Težina neurološkog deficita zavisi od lokalizacije i opsega arterijske okluzije. Simptomi zavise od mesta embolizacije:

Karotidni sliv snabdeva hemisfere velikog mozga, međumozak, bazalne ganglije, oči i lice, pa će se simptomi projektovati iz ovih centara.

Ulcerisani arteriosklerotićni plak na početku brahiocefaličnog stabla
(visok emboligeni potencijal).

Ulkus luka aorte, zadnji zid.

Ulkus početnog, prevertebralnog dela subklabijalne arterije.

Vertebrobazilarni sliv ishranjuje moždano stablo, mali mozak, produženu moždinu i okcipitalne lobuse, pa će klinički odraz biti vertebrobazilarna insufi- cijencija.

Globalna cerebralna ishemija nastaje na bazi opšte redukcije protoka zbog arterijskih stenoza (ili okluzija).

Ekstenzivnost ishemičkih lezija mozga, tip i trajanje simptomatologije zavisi od: stepena i dužine stenoze, kolateralnog sistema, sistemskog krvnog pritiska itd.

Globalna cerebralna ishemija nastaje na bazi opšte redukcije protoka zbog arterijskih stenoza (ili okluzija). Ekstenzivnost ishemičkih lezija mozga, tip i trajanje simptomatologije zavisi od: stepena i dužine stenoze, kolateralnog sistema, sistemskog krvnog pritiska itd.

Dijagnoza oboljenja supraaortalnih grana

Angio-neurološki nalaz,
Neinvazivno ispitivanje,
Arteriografija.