Skip to main content

ENDOVASKULARNA HIRURGIJA

22.1.  ANGIO – NEUROLOŠKI NALAZ

Ateroskleroza velikih supraaortalnih stabala dugo ostaje asimptomatska. Dobra kolateralna cirkulacija između brahiocefalinih stabala, u više nivoa (rameni pojas, vrat, intrakranijalno), čini da se hemodinamski problem dobro kompenzuje.

Prelazak u simptomatski stadijum dešava se zbog nestabilnosti aterosklerotičnog plaka i distalne embolizacije. Hemodinamski uslovi za pojavu simptoma brahiocefaličke ishemije se stiču u slučaju multiplih ekstenzivih lezija supraaortalnih arterija.

Simptomi loše perfuzije karotidnog sliva su nesvestica, omaglica, malaksalost, hemipareza, hemiplegija, amaurosis fugax, aphasio, disphasio itd).

Simptomi posteriorne (veretebrobazilarne) insuficijencije su vrtoglavica, omaglice, nesvestice, diplopije, ataksija, bilateralni motorni ili senzorni deficit, dizartrija i drop ataci (iznenadni pad bez gubitka svesti).

A.cerebri anterior “anterior cerebral artery” (ACA), nakon odvajanja od unutrašnje karotidne arterije, ide koso medijalno, spaja se sa suprotnom ACA pomoću prednje komunikantne arterije, a zatim prati medijalnu stranu hemisfere, za koju daje svoje grane.

A.cerebri posterior “posterior cerebral artery” (PCA) je završna grana bazilarne arterije i pruža se od završne račve bazilarne arterije do spoja sa a. communicans posterior Irigaciono područje prednje i zadnje cerebralne arterije na moždanim hemisfera.

Irigaciona područja:
(A) a.cerebri anterior,
(B) a.cerebri media i
(C) a.cerebri posterior. Ishemički infarkt se lokalizuje u slivu ledirane arterije, što određuje tip i vrstu neurološkog deficita.

(A) cerebri media “middle cerebral artery” (MCA) je najjača grana unutrašnje karotidne arterije. Leži najpre bazalno, a zatim ulazi kroz proksimalni deo Sylvius-ove jame u insulo-operkularni predeo, gde daje većinu svojih leptomeningealnih grana, koje se distribuiraju po lateralnoj strani hemisfere.

Ishemija gornjih ekstremiteta se javlja u slučaju okluzije ili teške stenoze brahiocefaličnog trunkusa i/ili subklavijalne arterije, pogotovo kod multiplih lezija supraaortalnih grana. Simptomi ishemije se javljaju u rasponu od povremenog i blagog osećaja hladnoće, parestezija i bledila do jakog bola u miru, embolizacije digitalnih arterija i gangrene prstiju.

Subclavian steal syndrom

Subclavian steal syndrom “Krađa krvi” podrazumeva fenomen retrogradnog protoka krvi kroz vertebralnu arteriju zbog okluzije ili teške stenoze početnog dela subklavijalne arterije.

Iz cerebralne cirkulacije krv se usmerava u gornji ekstremitet, zato što je cerebralna cirkulacija očuvana, a ruka zbog značajne stenoze ili okluzije subklavijalne arterije ishemična. Uz uslov da između ova dva sliva postoji kolateralna cirkulacija u nivou Willis-ovog poligona. U tim uslovoma prestaje anterogradni krvotok kroz ipsilateralnu vertebralnu arteriju, jer za njega više nema hemodinamskih uslova, a razvija se retrogradni protok čime se krv iz mozga kompenzatorno odliva u ishemični gornji ekstremitet.

Subclavian steal syndrom je praćen simptomima posteriorne cerebralne ishemije (vertebrobazilarna insuficijencija) i simptomima ishemije ipsilateralnog gornjeg ekstremiteta.

Asimptomatski subclavian steal syndrom označava postojanje stenoze (okluzije) početnog dela subklavijalne arterije i retrogradnog protoka kroz ipsilateralnu vertebralnu arteriju ali bez subjektivnih tegoba. U tom slučaju se simptomi (vrtoglavica, nesvestica, diplopije itd.) mogu izazvati funkcionalnim testovima (Ratschaw test) koji podrazumevaju elevaciju ekstremiteta i aktiviranje muskulature (brzo otvaranje i zatvaranje šake) što povećava potrebu gornjih ektremiteta za krvlju. Ovim testom se potencira kvantitet “krađe” arterijske krvi iz intrakranjalne cirkulacije kroz bazilarnu i vertebralnu arteriju. Zato može provocirati tranzitorne neurološke simptome.

Ratschaw test. Aktivacija muskulature (rad) ruku može da izazove ili pogorša simptome ishemije, kao funkcionalni test. Uvek treba uraditi i testove za sindrom gornje torakalne aperture (Adson, hiperabdukcija, Monroe itd.)s i Raynaud-ov fenomen (hladna voda), a ponekad i elektromiografiju gornjih ekstremiteta, zbog diferencijalne dijagnostike.