INDIKACIJE ZA REKONSTRUKCIJU SUPRAAORTALNIH STABALA
Selekcija pacijenata kod kojih je neophodan rekonstruktivni zahvat zbog okluzivne bolesti supraaortalnih grana je delikatna a bazira se na:
- potencijalnom riziku za cerebralni ishemički infarkt,
- aktuelnom neurološkom deficitu i tranzitornoj neurološkoj simptomatologiji i
- težini ishemije gornjih ekstremiteta.
Problem je što ne postoje studije prirodnog toka bolesti koje bi omogućile komparaciju morbiditeta i mortaliteta u neoperisanih i operisanih pacijenata. Odluka delikatna i mora da se bazira na sveobuhvatnoj proceni rizika (risk- benefit analiza). Nije dobro po analogiji primenjivati indikacionu logiku iz oblasti karotidne hirurgije.
Hirurško ili endovskularno lečenje zahtevaju multiple simptomatske lezije. Multiple lezije brahiocefaličnih arterija mogu toliko redukovati cerebralnu perfuziju da je rizik od moždanog udara visok. Lokalizacija, ekstenzivnost i kompozicija okluzivne arterijske lezije, kao i kvalitet kolateralne cirkulacije diktira kriterijume lokalnog operabiliteta.
Kriterijumi opšteg operabiliteta podrazumevaju procenu o tome kako će bolesnik podneti intervenciju. Podrazumeva se procena opšteg stanja, kao i funkcionalne rezerve kardio-respiratornog, nervnog, ekskretornog i drugih sistema.
Perkutana transluminalna angioplastika sa stentom ili hirurška rekonstrukcija supraaortalnih arterijskih stabala je indikovana u slučaju:
- Aneurizme i traumatske lezije supraaortalnih stabala često zahtevaju otvorenu hiruršku rekonstrukciju, implantacija stent-grafta bi bilo dobro rešenje.
- Simptomatske okluzije ili hemodinamski značajne stenoze, veće od 80%, više supraaortalnih stabala (endovaskularna ili hibrid procedura, otvorena hirurgija ako nije moguće interventno rešenje).
- Simptomatskog subklavijalnog steal sindroma sa okluzijom početnog dela subklavijalne arterije (endovaskularna ili hirurška procedura).
- Multiplelezijesupraaortalnihstabalasavertebrobazilarnominsuficijencijom i stenozom dominantne vertebralne arterije većom od 75% (endovaskularna procedura, hirurgija samo ako nije moguće interventno rešenje).
- Asimptomatska stenoza (veća od 75%) kod pacijenata koji su kandidati za koronarnu revaskularizaciju. Da bi se obezbedio dobar protok kroz a.mammaria interna-u. Ili kod bolesnika koji su imali revaskularizaciju miokarda sa upotrebom a.mammaria-e interna-e, a javlja se rekurentna angina pectoris zbog stenoze ipsilateralne subklavijalne arterije (endovaskularna procedura).
Kontraindikacije. Rekonstruktivni zahvati se ne planiraju u slučaju postojanja svežeg neurološkog deficita (mesec dana), naročito ako je CT nalaz pozitivan, zbog moguće konverzije ishemičnog insulta u hemoragičnu infarkciju mozga i postrevaskularizacionog sindroma. Isto važi i za bolesnike bez asimptomatske bolesnike ako su CT pozitivni (silent brain infarction). Mesec dana nakon moždanog udara rekonstrukcija supraaortalnih stabala moguća je kad se povrati autoregulacija moždane cirkulacije (transkranijalni Doppler, kontrastni CT).
Kad postoji simultana lezija karotidne bifurkacije, a planira se rekonstrukcija ipsilateralne brahiocefalične arterije, treba rešiti oba problema jednom intervencijom. Simultana bilateralna rekonstrukcija obe karotidne bifurkacije se izbegava zbog reperfuzionog sindroma, kao i zbog moguće bilateralne lezije cervikalnih živaca. Ponovljena cerebralna embolizacija iz nestabilnog aterosklerotičnog plaka retko zahteva hirurško lečenje, ako simptomi perzistiraju nakon uvođenja antikoagulantne terapije i ako su isključena oboljenja intrakranijalnih arterija.
