POSEBNOST TERAPIJE AORTO-ARTERITISA

Simptomi i znaci su: povišena sedimentacija eritrocita, gracilnost karotidnih arterija, obostrane lezije potključnih arterija, hipertenzija, lezije srednje trećine leve zajedničke karotidne arterije, brahiocefaličnog stabla, descendentne i abdominalne aorte.

U aktivnom stadijumu inflamacije javlja se malaksalost, febrilnost, znojenje, artralgija/mijalgija i bola duž arterija vrata (karotidinija), sinkopa, vrtoglavica, TIA, poremećaji vida i klaudikacije u rukama i vilici prilikom govora.

U mlađih žena sa aorto-arteritisom, može da se zapazi hipotrofija mišića lica i ruku. Oslabljen i odsutan i puls na karotidnim i radijalnim arterijama. Razlika u vrednostima pritiska na levoj i desnoj ruci i/ili sistolni šumovi na vratu predstavljaju patognomične znake bolesti. U slučaju stečene koarktacije aorte oslabljene su pulsacije femoralnih i distalnih arterija. Zbog visoke incidence stenotičnih lezija neophodno je utvrditi na kojoj ruci ili nozi je moguće odrediti tačnu vrednost krvnog pritiska.

Arteriografija: Nespecifični arteritis se u proksimalnim segmentima supraaortalnih grana karakteriše dugim stenozama sa homogenim zadebljanjem zida arterije (prevashodno adventicije) što se, u slučaju dugih subokluzija, opisuje kao znak makarona „macaroni sign”. Kortikosteroidna terapija posle višemesečne primene može da dovede do redukcije stepena stenoze.

Klasično su stenozirane subklavijalne arterije u svom postvertebralnom segmentu. Zato subclavian steal syndrom nije česta pojava u obolelih od nespecifičnog aorto-arteritisa. Težina lezija supraaortnih grana nije u korelaciji sa neurološkom kliničkom slikom. Ishemički infarkti mozga su obično lakunarni ili “wathershed« tipa. Ponekad nalaz okluzije svih supraaortnih grana (»bald arch«) ne mora da bude praćen znacima teške moždane ishemije. Znači da je ostvarena hemodinamska kompenzacija kolateralama preko interkostalnih arterija iz grudne aorte. Specifična lokalizacija okluzivnih promena razlog je za pojavu teške ishemije gornjih ekstremiteta uled isključenja glavnih kolateralnih arterija preko potključne arterije. Intrasistemske kolaterale povezuju proksimalni i distalni segment potključne arterije. Intersistemske kolaterale obezbeđuju snabdevanje potključne arterije preko interkostalnih arterija descendentne aorte.

Kod Takayasu arteritisa neophodno je proveriti sedimentaciju eritrocita i paramatre inflamacije da bi se izbegla operacija u aktivnoj fazi bolesti. Osim toga, treba isključiti oboljenje renalnih arterija. Ako je pacijent (obično pacijentkinja) u aktivnoj fazi bolesti neophodna je terapija steroidima (nekoliko meseci) da bi se smirila inflamatorna faza i omogućila sigurna rekonstrukcija. U aktivnoj fazi aorto- arteritisa se registruje anemija i povišena sedimentacija eritrocita, uz povećanje imunoglobulina G, antiendotelijalnih antitela i serumskog trombomodulina kao indikatora oštećenja endotelnih ćelija.

Osnovni princip lečenja nespecifičnog aorto-arteritisa je:

• medikamentozna kontrola zapaljenjskog sindroma u aktivnoj fazi i
• najneophodnije hirurške procedure u okluzivnoj fazi bolesti. Medikamentozna terapija podrazumeva steroidnu i imunosupresivnu terapiju.

Primena kortikosteroida pokazala se korisnom, naročito u pacijenata sa povišenom sedimentacijom eritrocita. Početna doza prednizona iznosi 1-1,5 mg/ kg dnevno. Do normalizacije indikatora zapaljenja dolazi obično posle tri nedelje i tada se postepeno smanjuje količina leka. Doza održavanja iznosi 5-15 mg dnevno .

Imunosupresivna terapija: cyclophosphamid u dozi od 2 mg/kg/dan uz kontrolu krvne slike (granična vrednost broja leukocita je 3.000/µL). U okluzivnoj fazi bolesti nepovoljan prognostički značaj imaju prisutni indikatori zapaljenja. Terapijsku efikasnost u takvim slučajevima pokazale su male nedeljne doze metotreksata u kombinaciji sa kortikosteroidima.

Kombinovana kortikosteroidna i imunosupresivna terapija: Prednizon može da se kombinuje sa imunosupresivnim lekovima (cyclophosphamid, azathioprin, methotrexat). Kombinovanom terapijom mogu da se postignu bolji rezultati. Male doze metotreksata smanjuju potrebne terapijske doze kortikosteroida. Intenzivno medikamentozno lečenje podrazumeva ”pulsnu terapiju” koja zahteva intravensku aplikaciju visokih doza citostatika i kortikosteroida. Vreme neophodno za stabilizaciju obično iznosi 3 meseca. U cilju postizanja zaštitnog efekta na koštano tkivo uvode se u terapiju preparati kalcijuma, D vitamin itd.

Hirurško lečenje aorto-arteritisa. Prisustvo teških simptoma moždane ishemije i ishemije gornjih ekstremiteta je presudno u indikovanju revaskularizacije. Endovaskularne intervecije imaju bolje rane i udaljene rezultate negootvorena hirurgija. Hirurško lečenje je kontraindikovano u stadijumu akutne inflamacije. Hipertenzija značajno povećava rizik nastanka komplikacija prilikom zahvata u cilju moždane revaskularizacije. Rizik od cerebrovaskularnih komplikacija u toku opšte anestezije dodatno povećeva nepouzdanost vrednosti pritisaka na gornjim i donjim ekstremitetima. Postoperativno se treba čuvati pseudoaneurizme u nivou suturne linije. Sklonost nastanku aneurizmi objašnjava se hroničnim zapaljenjem i destrukcijom elastičnih vlakana inflamiranog arterijskog zida.