Često postoje multiple okluzivne lezije brahiocefaličnih arterija. Najčešće su aterosklerotičnog porekla. Arteritis, posebno Takayasu, može zahvatiti više grana aortnog luka. “Steal” sindrom može biti posledica reverznog protoka u jednoj ili obe vertebralne arterije. “Innominate steal” syndrom je posledica retrogradnog toka krvi u desnoj zajedničkoj karotidnoj arteriji. Endovaskularna dilatacija sa ili bez stenta je najbolje rešenje, ako je izvodiva.

U mnogim slučajevima, rekonstrukcija u bolesnika sa multiplimbrahiocefaličnim lezijama zahteva direktan pristup, jer zahvaćenost proksimalnih delova velikih krvnih sudova onemogućava cervikalnu ekstraanatomsku rekonstrukciju. Hirurška strategija kod bolesnika sa multiplim lezijama se mora individualizovati. Prioritet ima revaskularizacija karotidne teritorije. Često se lezije na subklavijalnim arteri- jama ne moraju rekonstruisati ukoliko je uspostavljena adekvatna karotidna cirkulacija, ili ako su distalno od orificijuma vertebralnih arterija.

Ascedentna aorta je optimalno mesto za proksimalnu anastomozu by-pass gtrafta kada okluzivne lezije supraaortalnih grana smanje mogućnost za korišćenje cervikalnih donor pozicija. Pristupa se kroz medijalnu sternotomiju, na identičan način kao za brahiocefalični trunkus. Implantira se graft sa bočnim grananjem, ili bifurkacioni graft. Medijalna sternotomija se može kombinovati sa cervikalnim, supraklavikularnim ili infraklavikularnim incizijama, da bi se omogućilo istovremeno prikazivanje karotidnih, potključnih ili aksilarnih krvnih sudova. Graftovi polaze sa ascedentne aorte, zatim se tuneliziraju do odgovarajućeg mesta za distalnu anastomozu. Ponekad treba kombinovati transmedijastinalne i ekstra- anatomske tehnike. Izbor zavisi od osobina bolesnika, kreativnosti i snalažljivosti hirurga.