REKONSTRUKCIJA SUPRAAORTALNIH GRANA

24.2. REKONSTRUKCIJE ZAJEDNIČKE KAROTIDNE ARTERIJE

Aterosklerotične lezije na ishodištu i srednjem delu zajedničke karotidne arterije, su segmentalne i pogodne za endovaskularnu dilataciju, endarterektomiju ili za by-pass graft.

Arteritis (postiradijacioni, Takayasu itd.) zahvata duže segmente i najbolje rešenje je endovaskularna dilatacija (sa stentom). Takve lezije su nepogodne za endarterektomiju i zahtevaju interpoziciju grafta ako endovaskularna intervencija nije moguća.

Za lezije koje zahvataju orificijum leve a.carotis communis na aortnom luku, neophodna je leva torakotomija ili medijalna sternotomija. Pokušaji da se takve lezije reše retrogradnim manipulacijama (kao što su prstenovi za dezobstrukciju Vollmar koji se plasiraju kroz cervikalnu inciziju bez prikaza proksimalnog dela) su opasni i ne preporučuju se. Ograničene lezije na odstupu mogu se rešiti transmedijastinalnim by-pass graftom sa ascedentne aorte na medijastinalni deo leve karotidne arterije distalno od lezije.

Redosled puštanja klema nakon rekonstrukcije brahiocefaličkog trunkusa. Prvo se oslobađa subklavijalna, a tek potom karotidna arterija zbog eventualne embolizacije.

Preoperativna arteriografija kod okluzije supraortalnih grana koje indikuju transtorakalnu by pass
rekonstrukciju (a i b).

Intraoperativni snimak nakon
implantacija bifurkacionog grafta
sa ascendentne aorte na početni deo
karotidne i subklavijalne arterije
desno i potključne arterije levo.

Transpozicija leve karotidne arterije u brahiocefalički trunkus zbog okluzije početnog dela leve zajedničke karotidne arterije.

Tehnika formiranja termino-lateralne anastomoze kod različitih varijanti transpozicionih procedura supraaortalnih grana (produžni, evertirajući šav koji počinje na zadnjem zidu)

Tehnika transpozicije leve zajedničke karotidne arterije podrazumeva njenu resekciju distalno od okluzivne lezije i termino-lateralnu anastomoziu (implan- taciju) u subklavijalnu arteriju. Ukoliko se radi o potpunoj okluziji zajedničke karotidne arterije, doći će do tromboze sve do karotidne bifurkacije. Retrogradni dotok iz spoljašnje karotidne arterije je često dovoljan da održi prolaznost distalne unutrašnje karotidne arterije. Tako rekonstrukcija ostaje moguća. Ona najčešće zahteva cervikalnu inciziju da bi se prikazala karotidna bifurkacija.

Medijalna sternotomija omogućava proksimalni deo bypass rekonstrukcije. Koristi se graft promera od 8mm. Tuneliziranje omogućuje dovođenje grafta do cervikalne incizije radi anastomoziranja, obično na nivou karotidne bifurkacije. Ukoliko u levoj subklavijalnoj arteriji nema lezija, ona se može koristiti za ekstratorakalni subklavio-karotidni by-pass, ili za implantaciju transponovane leve zajedničke karotidne arterije. Proksimalni deo leve zajedničke karotidne arterije se mobiliše što je moguće više, iza klavikule. Preseče se i ligira okludirani proksimalni segment. Distalni segment se dezobstruira i anastomozira termino- lateralno sa levom subklavijalnom arterijom.

Lezije proksimalne desne zajedničke karotidne arterije se najlakše rešavaju od svih brahiocefaličnih lezija. Moguć je cervikalni pristup zbog visokog odvajanja ove arterije od brahiocefaličnog trunkusa, odmah iza desnog sternoklavikularnog zgloba. Najčešće se radi endarterektomija, sa transpozicujom u subklavijalnu arteriju.