Cervikotorakalne incizije za pristup brahiocefaličnom trunkusu u kombinaciji sa drugim supraaortalnim granama.

Posle tengencijalnog klemovanja aorte, učini se mala incizija da bi se uverili da klema dobro drži. Incizija se zatim produži Pottsovim makazama. Deo zida aorte se može ekscidirati tako da se dobije eliptični orificijum.

Impregnirani Dakronski graft se potom koso iseče i anastomozira produžnim, evertirajućim, atraumatskim Prolen-skim šavom (3/0, 4/0). Dakronski graftovi impregnirani kolagenom, albuminom, ili želatinom imaju fleksibilnost i ostale osobine pletenog (knitted) dakronskog grafta, ali nisu porozni, tako da nema gubitka krvi.

Produžni šav 4.0 ili 3.0 monofilament polipropilen se obično koristi, ali ukoliko je aorta fragilna, mogu se koristiti pojedinačni šavovi koji se vezuju preko teflonskih “pledgeta”. Nakon puštanja kleme proveri se anastomoza a graft se klemuje. Brahiocefalični trunkus, koji do ovog dela operacije nije diran, ostaje klemovan da bi se sprečila embolizacija ateromatoznim debrisom.

Graft se postavlja iza v.anonime. Distalna anastomoza treba da bude termino- terminalna, jer se na taj način isključuje ateromatozna lezija i omogućava optimalna hemodinamika. Po završetku anastomoze, a pre vezivanja konca treba potpuno evakuisati vazduh, trombe ili debris iz grafta pre uspostavljanja krvotoka kroz karotidnu i subklavijalnu arteriju.

Ovo se postiže anterogradnim i retrogradnim ispiranjem kroz delimično formiranu anastomozu. Uvek se prvo pušta klema sa subklavijalne, a nešto kasnije sa karotidne arterije. Ako je ostao emboligeni materijal u graftu bolje je da on ode ka subklavijalnoj nego ka karotidnoj arteriji.

Klemovanje brahiocefaličkog stabla. Medijalna sternotomija sa supraklavikularnom incizijom za disekciju brahiocefaličnog trunkusa i njegovih grana. Leva brahicefalična vena se mora ispreparisati i mobilisati. Na aortni luk obično se postavlja Satinsky klema. Desni frenični živac je blizu (ispred) desne subklavijalne arterije.

Resekcija aneurizme brahiocefaličkog stabla sa interpozicijom grafta.

Direktna rekonstrukcija lezija brahiocefaličnog trunkusa može biti:

• endarterektomija,
• interpozicija grafta, ili
• by-pass graft sa ascedentne aorte do distalnih arterija.

By-pass rekonstrukcija daje najbolje rezultate. Interpozicija grafta često nije moguća, pošto plak i kalcifikacija tipično počinju sa samog aortnog luka, a ne- praktično je postaviti anastomozu na samom ishodištu trunkusa. Slični problemi mogu učiniti endarterektomiju komplikovanom.

Endarterektomija brahiocefaličnog trunkusa zahteva arteriotomiju koja se produžava na sam luk aorte, da bi se uklonio početak okludirajućeg ili ulcerisanog plaka. Zato je potrebno mnogo više prostora nego pri formiranju anastomoze.

Ponekad je teško postaviti parcijalnu klemu koja bi zahvatila dovoljan deo aortnog luka, a da se pri tome ne kompromituje protok kroz levu zajednički karotidnu arteriju, koja je u neposrednoj blizini.

Problem postavljanja kleme u zoni luka aorte: ateromatoza i kalcifikacije luka aorte, moguća je embolizacija. Klema može da spadne zbog rigiditeta plaka. Pouzdano zatvaranje arteriotomije je problematično jer nakon endarterektomije preostaje tanak i fragilan sloj adventicije i lamina elastica externa.

Prednost by-pass rekonstrukcije je formiranje proksimalne anastomoze na intraperikardnom delu ascedentne aorte, koji je retko zahvaćen ateromatoznom bolešću. Zato je ova operacija sigurnija, a udaljeni rezultati su bolji.

By-pass rekonstrukcija brahiocefaličnog trunkusa. Medijalna sternotomija se prema kardiohirurškim iskustvima standardno koristi, čak i kod starijih bolesnika.

Ograničeno produženje incizije ka vratu je često potrebno da bi se olakšao prikaz bifurkacije barhiocefaličnog trunkusa. Dodatno cervikalno produženje incizije, sa presecanjem sternalne glave sternokleidomastoidnog mišića i proksimalnih podhioidnih mišića je obavezno kada se pristupa proksimalnom delu desne potključne i zajedničke karotidne arterije. Ukoliko je potrebno preparisati i distalnije, treba identifikovati i zaštiti n.vagus i rekurentnu laringealnu granu koja prolazi ispred, a zatim pravi petlju oko proksimalnog dela desne potključne arterije odlazeći naviše u zadnji predeo vrata iza zajedničke karotidne arterije.

Posle sistemske heparinizaciji postavi se tangencijalna klema na anterolateralni deo ascedentne aorte. Prvo treba klemovati ditalni deo brahiocefaličnog trunkusa, da bi se sprečila embolizacija u momentu klemovanja aorte. Klemovanje aorte je sigurnije ukoliko je sistemska tenzija snižena davanjem nitroglicerina ili nitroprusida. Jedan član tima, fiksira klemu da ne spadne. Mora se postaviti klema koja omogućava arteriotomiju dugu 2 cm. Klema mora biti dovoljno duboka da ne spadne sa aorte koja pulsira i da prezentira dovoljno zida aorte da se formira sigurna anastomoza.

Medijalna sternotomija sa desnom cervikotomijom za prikaz brahiocefaličnog trunkusa i njegovih grana. Desni n. vagus prelazi prednjom površinom desne subklavijalne arterije, a njegova rekurentna (laringealna) grana pravi petlju i vraća se u vrat zadnjom stranom arterije. Zato su lezije rekurentnog laringealnog živca česte pri zauzdavanju početnog dela desne subklavijalne arterije.

Rekonstrukcija se završava prešivanjem proksimalnog dela brahiocefaličnog trunkusa. Ovaj deo operacije radi se na kraju, da bi se skratilo vreme klemovanja karotidne arterije. Po proveri hemostaze, sternotomija se rutinski zatvara žičanim ili deksonskim suturama. U prednji medijastinum postavlja se jedan cevasti dren koji se vadi prvog postoperativnog dana. Ukoliko je prilikom sternotomije otvorena pleura, postavlja se dodatni pleuralni dren.

Endarterektomija brahiocefaličkog trunkusa dolazi u obzir ukoliko se okluzivna lezija završava pre orificijuma na aortnom luku, koji je relativno nepromenjen, pa se može bezbedno staviti tangencijalna klema. Osim toga, mora postojati dovoljna distanca između ishodišta brahiocefaličnog trunkusa i leve zajedničke karotidne arterije, da bi se mogla postaviti J-klema bez kompromitovanja cirkulacije u levoj karotidnoj arteriji. Endarterektomija zahteva longitudinalnu arteriotomiju duž brahiocefaličnog trunkusa sa produžetkom na aortu koja je pod klemom. Sloj za endarterektomiju se sam ukaže. Plak se mora odstraniti kompletno. Postavljanje distalnih fiksacionih šavova obično nije potrebno. Arteriotomija se zatim pažljivo zatvori atraumatskim, evertirajućim Prolenskim šavovima, pošto patch obično nije potreban.

Izuzetno retko potrebno je plasiranje protektivnog intraluminal-nog shunt-a. To je posledica moćnih kolaterala u ovoj zoni. Cerebralni protok za vreme operacije može se pratiti indirektno korišćenjem EEG-a. Ishemijske promene EEG-a javljaju se kada je protok kroz levu karotidnu arteriju bio kompromitovan klemom na aorti, ili kod bolesnika sa multiplim lezijama tokom hipotenzije. Po uspostavljanju normotenzije dolazi do povlačenja ishemije, pa je intraluminalni

shunt retko potreban. Merenje pritiska u distalnom delu karotidne arterije nakon klemovanja (stump pressure) brahiocefaličnog trunkus-a pokazalo je da vrednosti samo izuzetno padaju ispod 50mm Hg, što se smatra bezbednon zonom.

Ako se pojavi potreba za plasiranjem privremenog shunt-a da bi se održao cerebralni protok, može se koristiti nekoliko tehnika. Gott-ov shunt se može postaviti kroz posebnu inciziju ascedentne aorte i plasirati u karotidnu arteriju kroz distalnu arteriotomiju.

Kod simultane lezije subklavijalne i/ili zajedničke karotidne arterije distalna anastomoza grafta se formira iznad lediranog segmenta. To se može uraditi konstruisanjem grafta sa grananjem ili korišćenjem bifurkacionog grafta koji se obično koristi za aorto-bifemoralni by pass. Obično se koristi impregnirano Dakron-ski bifurkacioni graft, promera 14x7mm.

Ponekad graft može biti komprimiran od traheje ili manubrijuma sterni. U takvim situacijama koristi se manji graft od 8mm, sa bočnim grananjem visoko u medijastinumu, ili čak u vratu. Graft se anastomozira sa desnom karotidnom arterijom, a u njega se može bočno implantirati subklavijalna arterija.