Skip to main content

REKONSTRUKCIJA KAROTIDNE ARTERIJE

Hirurgija izgleda, gledano spolja, kao uzbudljiva avantura, ali ono što u njoj zaista vredi su zvezdani trenutci mira.

The simple principles on which vascular reconstruction should be build are everlast- ing as the Pyramids. Good surgery is swimming under water and holding your breath.

R. Lord

Karotidna endarterektomija je dokazala svoju pouzdanost i danas je najčešći operativni zahvat u vaskularnoj hirurgiji i jedna od najčešćih operacija uopšte.

Rekonstrukcija karotidne arterije može se izvesti

  • karotidnom endarterektomijom.
  • interpozicijom (by pass) grafta i/ili
  • endovaskularnim procedurama (dilatacija, stent, graft-stent).

Za dobre rane i udaljene rezultate rekonstruktivnih zahvata na karotidnim arterijama neophodna je odmerenost u indikacionom razmišljanju i preciznost u hirurškoj tehnici.

Hirurški pristup karotidnoj bifurkaciji: Opšta anestezija sa kompletnim monitoringom vitalnih funkcija je optimalna za izvođenje kvalitetne rekonstrukcije. Kod kardiorespiratorno ugroženih pacijenata operacija se može izvesti u lokalnoj blok anesteziji.

Pacijent leži na leđima. Vrat je blago ekstendiran. Ako je ekstenzija vrata pre- naglašena može se pri intraoperativnom elektroencefalografskom monitoringu zapaziti pojava cerebralne ishemije. Lice je okrenuto na kontralateralnu stranu.

Incizija kože ide prednjom ivicom sternokleidomastoidnog mišića. Početak se nalazi 1cm iza angulusa mandibule. Završetak je nekoliko centimetara iznad sternoklavikularnog zgloba. Potkožno tkivo i platizma se presecaju elektrokauterom, pri čemu treba pedantno napraviti hemostazu zbog dobre prokrvljenosti vrata. U gornjem uglu operativne rane treba obratiti pažnju na vlakna n.auricularis magnusa da bi se izbegla lezija. Ponekad se u potkožnom tkivu nailazi na v.jugularis externa-u koja se mora i može ligirati i resecirati.

Prednja ivica sternokleidomastoidnog mišića se pomera lateralno. U donjem delu incizije nastavlja se sa prepariranjem u dubinu, pošto je tu minimalna mogućnost neurovaskularnih lezija. Tako se nailazi na unutrašnju jugularnu venu. Njene grane: v.facialis i v.retromandibularis se mogu ligirati i resecirati. Medijalno od unutrašnje jugularne vene treba tražiti a.carotis communis. Nju treba osloboditi od okolnih struktura i zauzdati sa ili bez tourniquet-a. Pažljivo treba odvojiti n.vagus sa zadnje strane arterije, da se postoperativno ne bi javila promuklost. Prednjom stranom a.carotidis communis prolazi ramus descendens n.hypoglossi i grane ansae cervicalis profunda-e. Ovi nervi se mogu, ako mora, bez posledica preseći.

oložaj pacijenta, pravac i dužina incizije za eksponiranje karotidne bifurkacije.

Preparišući neposredno uz arteriju, put kranijalno, nailazimo na karotidnu bifurkaciju. Što bliže adventiciji se nalazi naš operativni plan, to su manje opasnost lediranja okolnih nerava. Posebno se zauzdavaju a.carotis externa i a.thyroidea superior, tako da blagom trakcijom na njih olakšavamo dalje preperisanje unutrašnje karotidne arterije. Izbegava se nepotrebno dodirivanje arterija da ne bi došlo do cerebralnih embolijskih incidenata mobilizacijom prizidnog tromba, lansiranjem detritusa iz egzulcerisanog arteriosklerotičnog plaka ili intraplakalne hemoragije.

Nepotrebno je i rizično potpuno oslobađati zadnju i bočne strane karotidne bifurkacije.

U normalnim okolnostima se nailazi na karotidni glomus pri preparisanju zadnje strane karotidne bifurkacije. Heringov živac inerviše karotidni sinus. To je grana n.glossopharyngeusa, koja dolazi iz dubine između spoljašnje i unutrašnje karotidne arterije. Njegova funkcija u regulaciji krvnog pritiska je ugašena kod pacijenata sa izraženom dugotrajnom aterosklerozom. Tokom preparisanja je moguća pojava krvarenja u ovoj regiji koje je moguće zaustaviti elektrokauterom. Ako se pri preparisanju karotidne bifurkacije pojave nagle oscilacije arterijske tenzije i pulsa potrebno je da se intraoperativno, u predelu sinusnog nerva, ubrizga lokalni anestetik, da bi se isključile neželjene krize krvnog pritiska. U slučaju da se ponovo javljaju ovakve krize, potrebno je da se na kraju operacije plasira kateter za postoperativno ubrizgavanje lokalnog anastetika. Tako se inaktivira nepoželjna reaktivnost Heringovog živca. Ovo je, međutim, izuzetno retko potrebno. Glomus caroticum, ako je hipertrofičan, izrazito pojačava vaskularizaciju čitavog regiona karotidnog račvanja.

Disekcija karotidne bifurkacije: Sternokleidomastoidni mišić se ekartira lateralno. Prikazuje se unutrašnja jugularna vena sa svojom facijalnom granom.

Posle reseciranja facijalne vene mobiliše se unutrašnja jugularna vena put lateralno. Karotidna bifurkacija se disecira pomerajući descendentnu granu n.hypoglossus-a medijalno.

Disekcija i zauzdavanje zajedničke, unutrašnje i spoljašnje karotidne arterije (sa njenim granama).

Ako se radi o visoko položenoj bifurkaciji treba u njenoj blizini očekivati prisustvo n.hypoglossus-a. Dalje napredovanje preparisanja duž unutrašnje

karotidne arterije put kranijalno moguće je posle reseciranja sternokleidomastoidne arterije ivenice. Pomeranje ekarterai bolju ekspoziciju unutrašnje karotidne arterije treba odložiti do ovog trenutka, da bi se izbegla nepoželjna trakcija na nerv. Ako posle medijalnog i kranijalnog pomeranja n.hypoglossus-a smeta m.stylohyoideus ili zadnji deo m.digastricus-a ovi mišići se mogu preseći elektrokauterom.

Moguć je i dorzalni pristup karotidnim arterijama. Incizija na koži i platizmi ide zadnjom ivicom sternokleidomastoidnog mišića. Ovaj mišić i unutrašnja jugularna vena se pomeraju ekarterima put medijalno. U predskalenskom masnom tkivu treba očekivati tireocervikalno arterijsko stablo sa svojim granama. Zbog toga, kao i zbog n. phrenicus-a ne treba ići u dubinu već neposredno ispod unutrašnje jugularne vene. Tako se direktno nailazi na karotidnu arteriju. Ovaj pristup se koristi izuzetno retko i nezgodan je za visoko preparisanje karotidnih arterija. Može poslužiti za izbegavanje ožiljka od ranije operacije.