Skip to main content

REKONSTRUKCIJA KAROTIDNE ARTERIJE

  • 11.1. STANDARDNA KAROTIDNA
    ENDARTEREKTOMIJA

STANDARDNA KAROTIDNA ENDARTEREKTOMIJA

Cervikalnim pristupom zajednička, spoljašnja i unutrašnja karotidna arterija moraju biti dovoljno mobilisane, iznad plaka koji treba odstraniti. Karotidne arterije treba disecirati izbegavajući nepotrebno manipulisanje, pa i dodirivanje, koje može da izazove embolizaciju, pogotovo u slučaju komplikovanog karotidnog plaka.

Redosled klemovanja: Posle opšte heparinizacije, treba prvo klemovati distalno a.carotis internu. Nakon arteriotomije treba aspirirati koagulume i detritus uz ispiranje rastvorom heparina. Posle toga plasira se, ako je indikovan, protektivni intraluminalni shunt.

Standardna karotidna endarterektomija. Longitudinalna arteriotomija.

Otvorena endarterektomija kroz longitudinalnu arteriotomiju. Odstranjuje se čitav karotidni plak u nivou bifurkacije, pod direktnom kontrolom.

Standardna karotidna endarterektomija. Longitudinalna arteriotomija.
Plasiran intraluminalni shunt.

Endarterektomija do lamina elasticae externae.

Endarterektomijska ravan (cleavage plane) u nivou lamina-e elastica-e externa-e, prikazana na poprečnom preseku arteriosklerotične karotidne arterije.

Nakon završetka karotidne endarterektomije, posebna pažnja obraća se na regularnost distalnog kraja preostale intime (distal intimal flap). On treba da bude gladak. Ostatci medije se odstranjuju transverzalnom trakcijom.

Intraluminalni shunt se primenjuje ako je bolesnik ranije imao ipsilateralni cerbrovaskulatni insult (CT ili NMR pozitivan);

  • ako na kontralateralnoj karotidnoj i vertebralnim arterijama postoje hemo- dinamski značajne promene;
  • ako se preoperaciono zna da je Willis-ov šestougao insuficijentan; ako se intraoperaciono utvrdi da je cerebralni protok nedovoljan.

Endarterektomija podrazumeva odstranjivanje aterosklerotično izmenjenog sloja intime i medije koji izaziva kritičnu stenozu. Endarterektomija zahteva “ulazak u sloj”, što znači u nivo lamina elasticae externa-e. Najlakše se ulazi u pravi sloj tamo gde je plak najdeblji ili kalcifikovan. Dešava se da se nakon arteriotomije i ispiranja lumena otvorene arterije spontano odvoji plak od laminae elasticae eksternae. To je idealan endarterektomijski sloj.

Potom se odstranjuje u celini aterosklerotični plak, a ostaje glatka površina bez intimalnih listića i neravnina (flap). Posebna pažnja je neophodna na distalnom kraju endarterektomije. Endarterektomiju moramo završiti bez rezidualne stenoze i neravnina koje će stvarati turbulenciju. Ako je neophodno distalni kraj endarterektomije se može fiksirati atraumatskom suturom (Prolen 6/0) da bi se sprečilo stvaranje neravnine ili postoperativna disekcija intime. Pojava turbulencije uslovljava deponovanje prizidnog tromba (akutna tromboza) i kasnije razvoj neointimalne hiperplazije (restenoza).

Ako se endarterektomija izvodi u pravom sloju ona će biti brza, što je važno kad se radi o arteriji koja irigira mozak. Zatvaranje arteriotomije se može izvesti direktnom suturom ako je arterija dobrog kalibra i očuvanih ivica adventicije.

Patch-angioplastika semožeizvestisaautovenskimmaterijalomili Dacronom, uz evertirajuću produžnu suturu (Prolen 6/0). Pri kraju šava za patch-plastiku treba odstraniti intraluminalni shunt. Redosled puštanja klema je takav da se poslednja skida klema sa unutrašnje karotidne arterije (Protekcija od embolizacije prizidnim trombom ili detritusom).

Patch-angioplastika karotidne arterije.

Stenoza rezultira komplikacijama (tromboza, restenoza). Previše široka arterija uslovljava turblenciju sa naglašenom hiperplazijom neointime.

Ako preostali deo intime distalno formira neravninu, da bi se sprečila njena kasnija disekcija, treba fiksirati ivicu intime poprečnim produžnim fiksirajućim šavom (Prolen 6/0)
(a). Manja elongacije unutrašnje karotidne arterije može se korigovati istim šavom
(b). Ako je elongacija veća (kinking, coiling) suvišni deo arterije treba resecirati i načiniti terminoterminalnu anastomozu.

Hirurzi koji uvek koriste patch tvrde da karotidna angioplastika smanjuje procenat ranih i kasnih restenoza. Direktna sutura arterije nakon endarterektomije bez obzira na preciznost šivenja neminovno dovodi do stenoze, naročito na distalnom kraju arteriotomije. Pri tome, uobičajena agregacija trombocita na “trombogenu” površinu endarterektomisane arterije, uz turbulenciju krvne struje, precipitira sklonost ka lokalnoj trombozi i kasnijoj restenozi. Patch – angioplastika bi kreiranjem primarno uredno prohodne arterije trebalo da smanji ovaj rizik.

Hirurzi koji nikada ne koriste patch smatraju da je on sam po sebi nova trombogena površina. Pach-plastika produžva vreme trajanja operacije i vreme klemovanja. Duže vreme klemovanja povećava mogućnost ishemičkih lezija mozga. Primena intraluminalnog shunt-a jeste protektivna mera, ali ne apsolutno sigurna.

Obzirom da je svaki patch strano telo uvek postoji rizik od infekcije. Opasnost od pojave pseudoaneurizme je veća nego kod direktne suture karotidne arterije. Autovenski graft je često suviše tankog zida, pa može doći do dilatacije, pseudoaneurizme i/ili rupture. Sintetski graft uvek ima različitu komplijansu u odnosu na endarterektomisanu arteriju što je podloga za hiperplaziju neointime. Autovenski patch je pokazao sklonost ka dilataciji, krvarenju i rupturi, pogotovo ako se koristi vena slabijeg zida. Početni optimizam za korišćenje vene safene magne za karotidni patch je splasnuo. Glavni razlog je što se na taj način preostali deo vene safene magne oštećuje a time smanjuje njegova primenjljivost za eventualni kasniji aorto-koronarni ili femoro-distalni by pass. Mogu se primeniti velike grane vene safene magne, ali njihov zid je obično suviše tanak. Morfologija zida je često narušena varikoznim i postflebotrombotičkim lezijama što znači sklonost za prizidnu trombozu nakon implantacije. Spoljašnja jugularna vena i ostale površne vene vrata (v.facialis) imaju suviše tanak zid i veliku sklonost ka kasnijoj aneurizmatskoj dilataciji i rupturi.

Autoarterijski karotidni patch, od gornje tiroidne arterije (a.tyreoidea superior) i od spoljašnje karotidne arterije (a.carotis externa) je vrlo problematična alternativa. Gornja tireoidna arterija je obično suviše mala da bi se od nje mogao napraviti dovoljno veliki karotidni patch. Korištenje spoljašnje karotidne arterije nepotrebno žrtvuje arteriju koja je važan kolateralni krvni sud.

Sintetski graft za patch najčešće je impregnirani Dakron i politertrafloroetilen (PTFE). Kao najbolji se pokazao impregnirani pleteni dakronski patch.

Hirurzi koji patch koriste selektivno smatraju da postoje indikacije kada je dobro načiniti karotidnu angioplastiku.

Patch-angioplastika je potrebna:

  • u žena (gracilne arterije, lumen < 5 mm),
  • u slučaju reoperacije zbog restenoze, i
  • kod neravnih ivica nakon endarterektomije, kada bi direktna sutura dovela do stenoze.
  • Patch angioplastika vs primarno zatvaranje arterije

“Cochrane” metaanaliza sedam studija2-10, u kojima su pacijenti prema načinu zatvaranja karotidne arterije randomizovani u grupe sa direktnom suturom, venskim ili sintetskim patch-em, analizirala je 1127 pacijenata sa 1307 operacija. Karotidna patch angioplastika je bila povezana sa redukcijom rizika od moždanog udara, tokom neposrednog postoperativnog perioda i dugogodišnjeg praćenja. Patch angioplastika je, takođe, povezana sa redukcijom stope restenoze tokom dugogodišnjeg praćenja pacijenata.

Karotidna patch angioplastika kod tradicionalne, longitudinalne, endarterek- tomije smanjuje rizik od postoperativne okluzije i restenoze kao i kombinovani rizik moždanog udara/smrti

By pass rekonstrukcija: Kod reoperacija zbog restenoza, aneurizme, povreda sa narušenim kontinuitetom arterijskog zida itd. može se uraditi resekcija bifurakacije, sa interpozicijom grafta (obično Dacron ili autovenski graft), uz reimplantaciju a.carotis externae.

Interpozicija by pass grafta je neizbežna ako je potrebno rekonstruisati duži segment arterije. Važno je da se pre formiranja anastomoza proksimalni i distalni arterijski segment provere da nema prizidne trombe i udaljenih intimalnih lezija. Arterija i graft moraju biti presečani koso na krajevima, da bi se izbegla stenoza termino-terminalne anastomoze. Anastomoze se formiraju produžnim, evertirajućim, atraumatskim šavom (Prolen čija debljina zavisi od promera arterije, obično 6-0). Primena intralminalnog shunt-a tokom implantacije grafta je moguća. Shunt se mora provući kroz skrojeni graft, tako da se obe anastomoze šiju preko njega. Obično se prvo završava delikatnija distalna anastomoza. Pre završetka proksimalne arastomoze treba napraviti ispiranje krvnom strujom (flushing), a potom se odstranjuje shunt.

Lokalna vs opšta anestezija

GALA studija (opšta vs lokalna anestezija) je najveća hirurško/anesteziološka randomizovana studija ikada napravljena i uključuje 3526 pacijenata iz ukupno 95 centara iz 24 zemlje sveta. Analizirani su rezultati primarnog ishoda (infarkta miokarda, moždanog udara ili smrti) u 30 postoperativnih dana u pacijenata operisanih u opštoj anesteziji i pacijenata operisanih u lokalnoj anesteziji. Razlika nije bila statistički značajna čak i kada su se rezultati ishoda posmatrali individualno. Slični rezultati dobijeni su i komparacijom pacijenata mlađih od 75 godina i starijih od 75 godina ili komparacijom ishoda kod onih za koje se smatralo da imaju visok operativni rizik. Neurološki događaji su se više javljali kontralateralno od operisane arterije (na strani kontralateralne okluzije).

Opšta stopa komplikacija nakon operacije u opštoj i lokalnoj anesteziji je značajno niža nego što je publikovano u rezultatima NASCET i ECST studije, što ukazuje da su rezultati endarterektomje poslednjih godina sve bolji.

Operacija u obe vrste anestezije je bezbedna.

Hirurg i anesteziolog bi trebalo da se u dogovoru sa pacijentom odluče koji tip anestezije je najprikladniji.

Kontrola kvaliteta karotidne endarterektomije

Evaluacija rezultata endarterektomije intraoperativno je poželjna, naročito ukoliko se primenjuje intraoperativna ultrasonografija.

Peroperativni šlog: Prilikom karotidne rekonstrukcije tri su osnovne mogućnosti za nastanak intraoperativnog cerebrovaskularnog insulta: Cerebralna hipoperfuzija, koja se može sprečiti kratkim klemovanjem arterije ili selektivnim postavljanjem intraluminalnog shunt-a, Cerebralna hiperperfuzija, kao rezultat otklanjanja stenoze i priliva neuobičajeno velike količine krvi u mozak, sa edemom mozga i/ili pretvaranjem starog ishemičkog infarkta mozga u hemoragični. Intraoperativna embolizacija mozga aterosklerotičnim i trombotičnim materijalom, ili vazduhom dešava se zbog loše hirurške tehnike.

Opšti je stav da karotidna endarterektomija ne bi smela da se radi u ustanovana sa peroperativnim mortalitetom preko 2-3%.

Standardna karotidna endarterektomija sa patch angioplasticom autovenski graft.

Dobro skrojen patch ne sužava niti preterano proširuje arteriju.

Kontrolna arterigrafija nakon nepravilno formiranog autovenskog patch-a karotidne bifurkacije. Postoperativno pacijent nema simptoma ali se može očekivati rana restenoza.

Postoperativna kontrolna arteriografija u pacijenta koji je postoperativno imao TIA. Meki tromb na distalnoj granici endarterektomije, uz iregularnost lumena nakon nepravilno uredjene patch- angioplastike.