Skip to main content

MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA KAROTIDNE BOLESTI

  • 7.1. ANTITROMBOCITNA TERAPIJA

ANTITROMBOCITNA TERAPIJA

  • Najpopularniji lek u ovom veku je verovatno Aspirin.

Acetisalicilna kiselina inhibira funkcije trombocita. Aspirin smanjuje adheziju i agregaciju trombocita ireverzibilno inhibirajući enzim ciklooksigenazu, koji kontroliše sintezu eikozanoida. On smanjuje proizvodnju tromboksana. Time potencira antiagregacione i vazodilatatorne efekte prostaciklina. Inhibicija se odigrava u trombocitima i endotelnim ćelijama. Aspirin sprečava agregaciju trombocita na aterosklerotički plak.

Aspirin je najbolje ispitan lek u kontrolisanim kliničkim studijama. Dokazano je da upotreba aspirina smanjuje učestalost moždanog udara u pacijenata sa prethodnim simptomima cerebralne ishemije (TIA, moždani udar). Meta-analizom Anti-thrombotic Trialists Collaboration izvršen je kritički pregled rezultata 21 slepo kontrolisane prospektivne kliničke studije (više od 22 hiljade pacijenata sa prethodnim moždanim udarom ili TIA). Zabeležena je redukcija relativnog rizika (RRR) od vaskularne smrti, infarkta miokarda i moždanog udara od 22%.9 Istovremeno je zaključeno da su doze od 75-150 mg podjednako efektivne kao i veće doze aspirina, ali je manji broj neželjenih efekata.

Neželjeni efekti acetilsalicilne kiseline su: gastrointestinalna iritacija, peptički ulkus ili gastrointestinalno krvavljenje. Gastrointestinalni efekti su manji sa manjim dozama. Gastrointestinalni neželjeni efekti mogu da se spreče davanjem aspirina sa omotačem koji se resorbuje. Protektivno deluju antacidna sredstva ili antagonisti H receptora. Aspirin ne treba davati osobama sa rizikom od moždane hemoragije, nekontrolisanom hipertenzijom, koagulopatijama, malformacijama krvnih sudova mozga i prethodnim moždanim hemoragijama.

Aktivacija trombocita na delovanjem ćelijskih medijatora, poreklom iz aktiviranih endotelnih ćelija, tkivni faktor (TF), tako i činioci koagulacione kaskade (faktor VIIa) i drugi.

Klopidogrel je inhibitor agregacije trombocita indukovane adenozin difosfatom.

U nekoliko savremenih studija ispitivana je uloga lekova alternativnih aspirinu, odnosno uloga dvojne antiagregacione terapije. U CAPRIE studiji vršeno je poređenje terapijskih efekata 75 mg aspirina sa efektima 75 mg klopidogrela

dnevno.10 Randomizovano je više od 19 hiljada bolesnika sa aterosklerotskom bolešću i zabeležena je redukcija relativnog rizika od neželjenih vaskularnih događaja (infarkt miokarda, moždani udar i smrtni ishod) od 8,7% u korist klopidogrela. Međutim, posebnom analizom grupe pacijenata sa stenozom karotidnih arterija, nije dobijena statistički značajna razlika u redukciji vaskularnog rizika u odnosu na ostale pacijente sa drugim kliničkim manifestacijama ateroskleroze. U grupi pacijenata koji su u vreme randomizacije imali simptome dve ili više kliničkih manifestacija ateroskleroze (koronarna, cerebrovaskularna i periferna), postignuta je RRR od 22%.

U Evropskoj studiji o prevenciji moždanog udara poređeni su efekti aspirina i placeba, zatim dipiridamola i placeba, kao i dvojna terapija aspiriniom i dipiridamolom sa placebom, ili samo aspirinom. U studiju su uključeni pacijenti koji su nedavno pretrpeli moždani udar ili TIA.11 U grupi pacijenata sa aspirinom postignuta je redukcija relativnog rizika od razvoja kasnog šloga od 18%, u poređenju sa 16% RRR u grupi pacijenata koji su bili samo na terapiji dipiridamolom. Najveći benefit, u smislu smanjenja incidence moždanog udara, postignut je u grupi pacijenata koji su primali dvojnu antiagregacionu terapiju ( 37% RRR).

U CHARISMA studiji su ispitivani efekti dvojne terapije Aspirinom i Clopidogrelom,nasuprotAspirinuupacijenatasasimptomatskomaterosklerotskom bolešću i u asimptomatskih pacijenata sa kardiovaskularnim faktorima rizika.12 Analizirajući sve randomizovane pacijente, dobijena je statistički neznačajna redukcija relativnog rizika (7%) od ishemijskih komplikacija (smrtni ishod, infarkt miokarda, moždani udar). Međutim, sekundarnom analizom, kojom su obuhvaćeni samo simptomatski pacijenti otkrivena je statistički značajna redukcija relativnog rizika od 12% u korist dvojne terapije.

Na osnovu do sada objavljenih kliničkih istraživanja, mogu se izdvojiti sledeće preporuke u lečenju simptomatske karotidne bolesti:

  • Lečenje arterijskih, kardiološkihih ematoloških oboljenja koja kompromituju moždanu perfuziju. Apsolutno je opravdana primena antiagregacione terapije u svih pacijenata sa simptomatskom karotidnom bolešću
  • Clopidogrel je znatno potentniji antiagregacioni lek nego aspirin, ali semora oprezno prepisivati pacijentima kojima predstoji operativno lečenje usled opasnosti od ekscesivnog krvarenja.
  • Niskim dozama aspirina, 75-150 mg, postižu se isti ciljevi kao i sa dozama od 300mg, ali sa znatno manje neželjenih efekata.
  • Dvojnom antiagregacionom terapijom (aspirin + dipiridamol, aspirin + clopidogrel) postiže se veće smanjenje incidence moždanog udara, naročito u grupi pacijenata u kojih je kontraindikovana ili se ne može uraditi hirurška rekonstrukcija, odnosno angioplastika.

Teže je dati preporuke za antiagregacionu terapiju asimptomatske karotidne stenoze, jer ovi pacijenti nikada nisu posebno ispitivani. Primarna profilaksa aspirinom verovatno ne može biti od koristi u svih pacijenata zbog pratećih neželjenih dejstava koja poništavaju pozitivne kliničke efekte.13 Međutim, nesumnjivo je da pacijenti sa asimptomatskom aterosklerotskom bolešću karotidnih arterija imaju veću učestalost ishemijskih komplikacija nego pacijenti bez karotidne stenoze. Prema European Stroke Initiative (ESI) uvođenje antiagregaciona terapija je opravdano kod svih pacijenata sa asimptomatskom karotidnom stenozom, prvenstveno u cilju prevencije kardijalnih komplikacija.

Antikoagulacioni lekovi. Oralni antikoagulansi deluju inhibitorno na koagulacioni sistem krvi smanjujući sintezu faktora II, VII, IX i X u jetri i usporavaju kaskadnu reakciju pretvaranja protrombina u trombin. Najčešće se primenjuje warfarin (Pelentan, Sintrom i slični preparati), 2 do 3 puta dnevno po 0,1 do 0,3gr. uz kontrolu protrombinskog vremena (INR).

Intenzitet antikoagulantne terapije standardizovan je internacionalno definisanim odnosom (International Normalysed Ratio INR) koji treba da se održava od 2-4 (normalne vrednosti su od 1 do2). Kontrola INR vrši se jednom nedeljno, do stabilizacije terapijske doze.

Kontraindikacije za antikoagulantnu terapiju su: arterijska hipertenzija (preko 180/100mmHg), hipokoagulabilnost krvi, duodenalni ulkus, ulcerozni kolitis, akutno renalno ili hepatičko oboljenje. Antikoagulantna terapija je opasna ako nije isključena intracerebralna i/ili subarahnoidalna hemoragija. Antikoagulantna terapija nije indikovana u slučaju intramuralne hemoragije aterosklerotičnog plaka karotidne bifurkacije, zato što može da dovede do nagle progresije bolesti.

Najlogičnija i najbolje dokumentovana je primena antikoagulantnih sredstava u prevanciji kardioembolijskog mehanizma cerebralne ishemije. Fibrilacija

pretkomora je najčešća aritmija kod starijih osoba, čija prevalencija raste sa starenjem. Otkriva se u 10% osoba starijih od 75 godina. 70% ovih bolesnika ima nevalvularnu pretkomoru fibrilaciju (nonvalvular atrial fibrilation NVAF). Fibrilacija pretkomora je uzrok 45% svih kardioemboličkih i oko 15% ishemičkih moždanih udara. Velike kontrolisane kliničke studije su pokazale da lečenje oralnim antikoagulantnim sredstvima (warfarin) u bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom značajno snižava rizik od moždanog udara.

Prikaz strukture lipoproteina sa trgliceridima i holesterolskim estrima u jezgru i slobodnim holesterolom uz apolipoprotein na površini.