Skip to main content

DIJAGNOZA KAROTIDNE BOLESTI

  • 5.2. KAROTIDNA DUPLEX
    ULTRASONOGRAFIJA

KAROTIDNA DUPLEX ULTRASONOGRAFIJA

Duplex ultrasonografija kombinuje: B-mod ultrasonografsko snimanje sa pulsnim Doppler detektorom protoka uz spektralnu analizu. Duplex- ultrasonografija omogućava analizu:

  • stepenastenoze,
  • kompozicija arteriosklerotičnog plaka,
  • emboligenosti površine i
  • hemodinamskih karakteristikaprotoka.

Ultrazvučno B-mod ispitivanje u kombinaciji sa pulsnim Dopplerom je dovelo do razvoja Duplex ultrasonografije, koja je prvi put demonstrirana 1974. u Washingtonu (Blackshear i sar.).

Duplex-ultrasonografija pruža precizne informacije o dostupnim segmentima svih supraaortalnih grana u njihovom ekstrakranijalnom delu. Veliki dijagnostički potencijal Duplex-ultrasonografije je indukovao rađanje nove medicinske specijalnosti: angioneurologija.

Duplex sonografija prikazuje ono što angioneurologa i vaskularnog hirurga najviše interesuje:

  • Morfologiju arterijskih lezijai
  • Hemodinamskeefekte.

Morfologija arterijskih lezija: B mod (brightness – svetlina) je dvodimenzionalna ultrazvučna prezentacija, visoke rezolucije, ehom dobijenih odnosa, omogućava jasne iskaze po pitanju arterijske morfologije.

Hemodinamski efekti arterijskih lezija se mogu definisati pomoću detektora pulsirajućeg Doppler signala i spektralne analize. Spektralnom analizom frekvence i amplitude Doppler signala registruju se sledeći fenomeni:

  • Kod značajne stenoze prestenotični Doppler signal je oslabljen, niže frekvence, zbog sniženog protoka.

  • U nivou (i iza) stenoze postoji porast brzine protoka, pa raste i frekvenca

reflektovanog signala. Ako postoji stenoza karotidne arterije od 50 do 80% pik frekvenca (peak frekvency) je veća od 4KHz (brzina protoka je preko 140cm/s). End-dijastolna frekvenca je u tim uslovima veća od 4,5 KHz.

  • Neposredno iza stenoze javlja se turbulencija što se registruje kao širenje sistolnog spektra (Spectral broadening).

Na osnovu maksimalne sistolne, end-dijastolne i srednje brzine protoka (proksimalni deo zajedničke karotidne arterije) mogu se izračunati indeks rezistencije (Resistence Index) i ideks pulsatilnosti (Pulsatility index).

Normalna vrednost indeksa rezistencije je 0.55 do 0.75, ako je povišen verovatno postoji distalna arterijska stenoza. Vrednosti indeksa pulatilnosti se smanjuju sa redukcijom arterijskog lumena.

Kod bolesnika sa TIA, pored skenera glave, ultrazvučni pregled krvnih sudova vrata treba uraditi unutar prvih 24-48 sati i ukoliko se utvrdi suženje krvnog suda koje prevazilazi 70%, takvog bolesnika treba hitno uputiti vaskularnom hirurgu.

Kolor imidžing protoka (Color-flow imaging) daje procenu brzine protoka (flow velocity), na osnovu promene Doppler frekvence reflektovanog signala, u karotidnom segmentu koji analiziramo.

Pulsirajući Doppler signal se nakon reflektovanja od cirkulirajuće krvi elektronski transformiše u kolor sliku protoka u arteriji, sa prikazom susedne venske cirkulacije. Protok kroz arteriju prikazuje se crvenom bojom. Venski protok označen je plavom bojom.

Pregled dostupnog (cervikalnog) dela supraaortalnih grana Duplex- sonografijom daje precizne morfološke podatke o:

  • Veličini plaka (stepen stenoze),
  • Konfiguraciji površine plaka (egzulceracija, prizidni tromb),
  • Histološkoj kompoziciji karotidnog plaka (fibrozni, kalcifikovani, intraplakalna hemoragija).

NEINVAZIVNA DIJAGNOSTIKA

Usavršavanje neinvazivne dijagnostike napravilo je revoluciju u pristupu karotidnoj bolesti. Postalo je moguće bezbolno, jeftino, jednostavno, brzo i precizno otkrivanje karotidne bolesti, ali i praćenje efekata lečenja. Neinvazivna dijagnostika supraaortalnih grana koje dovode krv do mozga podrazumeva: Duplex ultrasonografiju i transkranijalnu Doppler sonografija,

Doppler-ultrasonografija karotidnih arterija. Normalan nalaz: nad unutrašnjom karotidnom arterijom registruje se sistolna vršna (peak) frekvenca signala maksimalno do 2.2 kHz.

Doppler-ultrasonografija karotidnih arterija: Stenoza od 75% na početnom delu unutrašnje karotidne arterije; sistolna vršna (peak) frekvenca je veća od 4.0 kHz.

Zadebljanje intima medija kompleksa, Intiama media thickness IMT, kao mera potencijalne aterogeneze u sklopu metaboličkog sindroma.

Fibrozni karotidni plak. Duplex-ultrasonografski nalaz ukazuje na uniformnu eho- genu strukturu početnog nekomplikovanog aterosklerotičnog plaka (Tip IV, prema Gray-Weale-u).

Elektronska analiza infrastrukture plaka sa mogućnošću da se kvantifikuje sadršaj heterogenog materijala, a time i potencijalna emboligenost.

Visokostepena, homogena karotidna stenoza ultrasonografski. Fibrozni plak intraoperativno.

Eholucentan karotidni plak. Prizidna tromboza aterosklerotičnog plaka. Pacijen ima Crescendo TIA.

 

Prosvetljenje u heterogenom karotidnom plaku. Intraplakalna hemoragija pred pucanjem.

 

Eholucentan karotidni plak. Prizidna tromboza aterosklerotičnog plaka. Pacijen ima Crescendo TIA.

 

Heterogen karotidni plak. Ulceracija aterosklerotičnog plaka.

Pacijent sa simptomima cerebralne ishemije

Akustična senka kalcifikata karotidnog plaka.

Masivna kalcifikacija aterosklerotičnog plaka. Asimptomatski pacijent

Heterogeni ulcerisani karotidni plak.Nekrotični, ulcerisani aterosklerotični plak.

Pacijent sa fokalnim simptomima cerebralne ishemije

Spektralna analiza i morfologija potpune okluzije. Pacijent imao moždani udar sa kontralateralnom hemiplegijom i disfazijom. Segmentna aterosklerotična okluzija karotidne bifurkacije.

Subokluzija, funkcionalna okluzija unutrašnje karotidne arterije na bifurkaciji sa tandem stenozom. Asimptomatski pacijent.

Ispražnjen ucerozni krater karotidnog plaka na početnom delu unutrašnje karotidne arterije, Hiperehogen slojn plaka prema spoljšnjem zidu arterije odgovara kalcifikatima.

U renomiranim klinikama se indikacije za karotidnu endarterektomiju postavljaju na osnovu angioneurološkog statusa i Duplex-sonografskog nalaza. Dodatna arteriografija indikovana je ako:

  • Postoje kontroverze između nalaza ili dileme (globalna simptomatologija, malformacije itd.)
  • Dolazi u obzir endovaskularna procedura,
  • Ima indikacija za vizueliziranje drugih supraaortalnih grana (brahiocefalični trunkus, vertebralna i subklavijalna arterija),
  • Postoji potreba da se analiziraju intrakranijalne cerebralne arterije.

Glavno ograničenje Duplex sonografije je teže diferenciranje kompletne od subtotalne okluzije, takozvani “String sign”. Subokluzija (stenoza veća od 80%) pri- kazuje se end-dijastolnom frekvencom signala većom od 4,5kHz. Hemodinamski znaci kompletne karotidne okluzije su: odsustvo protoka u segmentu okluzije, manji dijastolni protok u ipsilateralnoj zajdničkoj karotidnoj arteriji (flow to zero), povećan protok u kontralateralnoj unutrašnjoj karotidnoj arteriji.

Normalan arterijski zid se Duplex sonografijom karotidnih arterija prikazuje kao meka linija identičnih sonografskih kvaliteta, koja predstavlja intimu, zatim dolaze ostali slojevi zida, normalno varijabilne ehogenosti i adventicija kao eholucentni okvir. Kompozicija arteriosklerotičnog plaka se pri Duplex- sonografiji može proceniti kao:

  • Heterogena(kompleksanplakodehogenogieholucentnogmaterijala)i
  • Homogena (plak sa unifornom ehografskomgustinom).

Karotidni plak kod kojeg eholucentni heterogeni areali komuniciraju sa lumenom su suspektni na egzulceraciju. Heterogen plak je mnogo češće simptomatski nego homogen plak.

Duplexsonografijamožeputem“real-time” snimanja (živaslika) dapratipokrete karotidnog plaka tokom srčanog ciklusa. Dinamsko praćenje karotidnog plaka (pokreti širenja i skupljanja u njegovoj okolini tokom sistole i dijastole povećava preciznost nalaza. Dobra korelacija Duplex sonografskog preoperativnog nalaza i patohistološke slike pri endarterektomiji je dokazana. Pokazalo se da je:

  • Fibrozni plak, homogene ehostrukture,

  • Kalcifikovani plak prožet visoko ehoreaktivnim regionima,

  • Intramuralna hemoragija se reflektuje arealima eholucentnosti u plaku.

  • Egzulcerisani plak je mešovite (heterogene) ehoreaktivnosti, sa razorenom luminalnom graničnom linijom (endotel).

Ugzulceracija mora potvrditi na transferzalnim i longitudinalnim presecima. Problem pri tumačenju nalaza kompleksnog (heterogenog) plaka je činjenica da veće lipidne kolekcije mogu osatati nezapažene zbog svoje niske ehogenosti. Intraplakalna hemoragija se indentifikuje kao eholucentni region između plaka i arterijskog zida. Intraplakalnu hemoragiju je ponekad teško razlikovati od lipidnih depozita.

Pokazalo se da je podela Duplex sonografskih nalaza na homogene i heterogene plakove jasna, ali nedovoljno precizna. Zbog toga je grupa australijskih istraživača, Gray-Wealeu i sar. (1988), klasifikovala ove nalaze u četiri tipa;

  • Tip I: Dominantno eholucentni plak sa tankim ehogenim pokrivačem; nejčešće odgovara intraplakalnoj hemoragiji;
  • Tip II: Eholucentne lezije sa manjim regionima uobičajene ehogeničnosti; odgovara „nestabilnom” plaku, najčešće egzulceracija, mada može biti intraplakalna hemoragija;
  • Tip III: Lezije sa dominantnom uobičajenom ehogenom reaktivnošću, uz male areale eholucentnosti (manje od 25%); odgovara „stabilnom” plaku, pod uslovom da je luminalna strana očuvala intaktnu intimu;
  • Tip IV: Uniformno ehogena lezija; odgovara homogenom – fibroznom plaku, bez znakova intraplakalne hemoragije niti egzulceracije.

Najpragmatičnija podela je na predominantno homogen plak i heterogen plak. U okviru koje se mogu diferencirati četiri osnovna tipa ehogenosti:

  • Hipoehogenost, koja je refleksija lipidnih depozita,
  • „Meki eho”, koji je odraz fibromuskularnog tkiva,
  • „Svetli eho” koji je posledica čvrstog fibroziranog ateroma i/ili intramuralne hemoragije,
  • „Svetli eho sa zasenčenjem iza lezije”, što predstavlja kalcijumske depozite.

Neophodno je da se pri nalazu heterogenog plaka proceni procenat učešća eholucentnih areala u kompoziciji stenoze. Ovaj podatak je koristan za donošenje daljih indikacionih odluka, ali i za praćenje efekata terapije. U svakom slučaju: ehografska heterogenost plaka se pokazala kao znatno pouzdaniji faktor u postavljanju indikacija za hirurško lečenje, nego hemodinamski značaj lezije.

Kod visoko-stepenih stenoza, incidenca ipsilateralnih simptoma je bila značajno veća (25%) u pacijenata čiji plak je u međuvremenu Duplex sonografski rastao, u odnosu na one koji su stagnirali (8%). Problem Duplex sonografske identifikacije egzulcerisanog plaka je mnogo važniji ako se radi o stenozi koja nije visoko-stepena. Posebna pažnja se obraća na karotidni plak kod kojeg eholucentni heterogeni areali komuniciraju sa lumenom, pošto su suspektni na egzulceraciju. Takav plak je mnogo češće simptomatski nego sličan homogeni plak.

Color duplex-ultrazvučni sistemi sa dobrom rezolucijom omogućavaju morfološku diferencijaciju subtipova fibromuskularne displazije karotidnih arterija. Na početnom delu unutrašnje karotidne arterije može se utvrditi postojanje megabulbusa i septalnog tipa stenoze sa apozicijom tromba kod fibromuskularne degeneracije.

Dupleks sonografska slika nespecifičnog aorto-arterita (Takayashu) sreće se u proksimalnim segmentima supraaortalnih grana. Stenoze su dugačke sa homogenim zadebljanjem zida arterije (prevashodno adventicije). Opisuje se, u slučaju cirkumferentnih dugih subokluzija, kao znak makarona „macaroni sign«. Dupleks metod je pogodan za procenu progresije promena i efekata lečenja. Kortikosteroidna terapije posle višemesečne primene može da dovede do redukcije stepena stenoze za nekoliko desetih delova mm.