Skip to main content

DIJAGNOZA KAROTIDNE BOLESTI

  • 5.1. ANGIO-NEUROLOŠKI NALAZ

U asimptomatskoj fazi, koja može dugo da traje, se kao znaci lezija supraaortalnih grana mogu prilikom pažljivog kliničkog pregleda zapaziti:

  • oslabljen ili odsutan puls na arterijama gornjih ekstremiteta,

  • snižena arterijska tenzija na jednoj ruci i/ili

  • sistolni šum pri auskultaciji karotidnih i supraaortalnih arterija.

Angiološki pregled

Karotidne arterije ne treba palpirati, zbog mogućnosti embolizacije kompresijom.

Šum u projekciji velikih brahiocefaličkih arterija, ukazuje na stenozu.

Sistemski pritisak treba da se izmeri na oba gornja ekstremiteta.

Treba uporediti vrednost arterijske tenzije na gornjim i donjim ekstremitetima, kao i vrednost koja se dobija sa opuštenim i hiperabdukovanim rukama.

Tipična mesta za papaciju i auskultaciju arterija

Siptomatski stadijum okluzivne bolesti supraaortalnih grana manifestuje se prolaznim ili trajnim neurološkim deficitom zbog ishemije u prednjem (karotidom) ili zadnjem (vertebralnom) slivu.

  • Simptomi ishemije u karotidnom slivu su: nesvestica, omaglica, malak- salost, hemipareza, hemiplegija, amaurosis fugax, aphasio, disphasio itd). Karotidni sliv snabdeva hemisfere velikog mozga, međumozak, bazalne ganglije, oči i lice.
  • Simptomi posteriorne (veretebralne) insuficijencije su vrtoglavica, omaglice, nesvestice, diplopia, ataksija, bilateralni motorni ili senzorni deficit, nesigurnost pri hodu, homonimni defekti viđenja, dizartrija i drop ataci (iznenadni pad bez gubitka svesti). Vertebrobazilarni sliv ishranjuje moždano stablo, mali mozak, produženu moždinu i okcipitalne lobuse.

Globalna cerebralna ishemija nastaje zbog redukcije protoka kod hemodinamski značajnih arterijskih stenoza (ili okluzija) uz eventualnu sistemsku hipoperfuziju. Ekstenzivnost ishemičkih lezija mozga zavisi od: stepena i dužine stenoze, kolateralnog sistema, sistemskog krvnog pritiska itd. Ishemične zone mozga su hemodinamski uslovljene (infarkt vododelnice; watershed areas)1-6. Okluzija unutrašnje karotidne arterije odražava se obično kontralateralnom slabošću ekstremiteta zbog ishemije granične zone teritorija irigacije prednje i srednje cerebralne arterije.

Pacijenti sa hemodinamski značajnom karotidnom bolešću su osetljivi na pad sistemskog arterijskog pritiska. Tranzitorni ishemički atak se moze indukovati uzimanjem lekova koji obaraju krvni pritisak. Ortostatska hipotenzija je primer kako kardiološki poremećaji naglim snižavanjem perfuzionog pritiska mogu indukovati ishemiju mozga. Ortostatska hipotenzija se popravlja postavljanjem bolesnika u ležeći položaj.

Predilekciona zona za razvoj infarkta vododelnice (watershed area) koji je tipičan za hemodinamski uslovljenu, globalnu, cerebralnu ishemiju.

Fokalna ishemija mozga razvija se zbog (mikro) embolizacije cerebralne arterije. Simptomi zavise od lokalizacije i opsega arterijske okluzije. Neurološki pregled može na osnovu simptomatologije i semiologije anatomski da locira koji areal mozga je ishemičan. Neurološki sindromi signaliziraju u kom krvnom sudu je okluzivna lezija.

Amaurosis fugax (AF) ili tranzitorno monookularno slepilo može da nastane embolizacijom ili hemodinamski. Embolizacija kreće iz ipsilateralnog karotidnog ulcerisanog plaka. Fundoskopskim pregledom se u ovih pacijenata nalazi embolija retinalnih arterija (Hollenhorst-ova telašca).

Zahvaćeni krvni sud

Neurološki sindrom

A. carotis interna

Hemiplegija, hemianestezija, hemianopsija, opadanje pritiska u a.centralis retinae.

A. cerebri anterior

Paraliza noge, poremećaj sfinktera, pozitivan refleks hvatanja, sisanja, demencija, apraksija leve ruke

A. cerebri media

Faciobrahijalni tip hemiplegije, hemianestezija, hemianopsija

A. cerebri posterior

Homonimna hemianopsija sa očuvanim centralnim vidom Levo: aleksija, optička agnozija

A. chorioidea anterior

Hemiplegija, hemianestezija, hemianopsija, sindrom talamusa, midrijaza, troma reakcija zenica na svetlost

A.cerebelli inferior post.

Vrtoglavica, povraćanje, smanjena osetljivost za bol i temperaturu na suprotnoj strani tela, paraliza mekog nepca, farinksa i larinksa, Hornerov sindrom, nistagmus, ataksija sa iste strane

A.subclavia

Vrtoglavica, Nesvestica, Diplopia, Ishemija gornjih ekstremitete

A. vertebralis

Veoma jaka vrtoglavica, povraćanje, nistagmus ipsilateralna ataksija i hipotonija, bol i disestezije lica, disocirana anestezija, paraliza ipsilateralne glasne žice, dizartrija i disfagija, hipestezija farinksa, ipsilateralna mioza i vazodilatacija

A.cerebelli inferior ant.

Vertigo, nistagmus, tinnitus, ataksija, kontralateralna disocirana anestezija, Hornerov sindrom, gluvoća, paraliza facijalisa, ipsilateralni gubitak osećaja za bol i temperaturu

A. cerebelli superior

Ataksija, Hornerov sindrom, horeiformni pokreti, kontralateralan gubitak osećaja za bol i temperaturu, mioklonus

A. basilaris

Nagla okluzija dovodi do egzitusa (moždano stablo-vitalni centri)

A. spinalis anterior

Bol, akutna paraplegija, poremećaj funkcije mokraćne bešike i debelog creva, siringomijelična disocijacija senzibiliteta.

Proprioceptivni senzibilitet očuvan.

Pacijenti sa hemodinamskim amaurosis fugax opisuju da vidno polje postepeno postaje sivo. Oftalmološki simptomi uzrokovani hemodinamskim mehanizmom, fundoskopski ukazuje na znake ishemičke retinopatije, a pritisak u retinalnim arterijama je snižen.

Simptomi moždanog udara nastaju iznenada, pa je po tome i dobio ime («udar» ili «šlog»). Najčešće se sve manifestacije moždanog udara u svom punom obimu razviju u toku nekoliko minuta do oko par sati. Tipična je pojava slabosti ili oduzetosti jedne polovine tela, utrnulost polovine lica i tela, smetnje izgovaranja ili razumevanja govora tipa disfazije, gubitak vida u jednoj polovini vidnog polja, gubitak koordinacije pokreta ekstremiteta sa jedne strane ili iznenadan gubitak ravnoteže i teškoće u hodu.

Dijagnoza moždanog udara se postavlja pregledom bolesnika i prethodnim informisanjem o okolnostima i načinu nastanka tegoba. U cilju potvrde kliničke dijagnoze moždanog udara neophodno je uraditi snimanje glave kompjuterizovanom tomografijom tzv. skener. Medjutim, u ranom periodu tokom prvih 24 sata, skenerom se ne može prikazati moždani infarkt. Iako postoji, moždani infarkt postaje vidljiv na skeneru tek posle oko 24-48 sati od trenutka njegovog nastanka. Karotidna bolest se potrvrdjuje ultrazvučnim pregledom vratnih krvnih sudova.

Prema težini ishemičkog neurološkog deficita razlikujemo:

  • Stadijum I: Asimptomatska stenoza,

  • Stadijum II: Tranzitorni ishemički atak (TIA) traje nekoliko minuta do 24 časa, povlači se bez posledica, ali ima tendenciju ponavljanja.

  • Crescendo TIA povećava učestalosti i pogoršanje kliničke slike TIA.

  • Reverzibilni ishemički neurološki deficit (RIND) traje duže od 24 h. Znaci se povlače u roku od 7 dana bez zaostajanja neurološkog deficita.

  • Progresivni ishemički neurološki deficit (PIND) odgovara učestalim TIA, koji traju od nekoliko minuta do nekoliko sati. Ishemički ataci povećavaju svoju učestalost i težinu.

  • Stadijum III: Akutni ishemički neurološki deficit ili Frischer Schlaganfall, frank stroke.

  • Stadijum IV: Hronični ishemički neurološki deficit (HIND) ili Postapoplektischer Endzustand, Completed stroke podrazumeva pacijente koji su preživeli moždani udar sa definitivnim neurološkim lezijama.


Kod svih bolesnika sa moždanim udarom treba utvrditi postojanje faktora rizika. Provere se kompletne laboratorijske analize uključujući glikemiju, lipidni i koagulacioni status. Kod svih bolesnika se radi EKG i kardiološki pregled uz ehokardiografiju, ako je potrebno.

Magnetna rezonanca se radi samo ako se ukaže potreba, a to je kada ni ponovljeni skener nije potvrdio moždani udar ili kada postoji sumnja da li se uopšte radi o moždanom udaru. Uz pomoć ove metode možemo na neinvazivan način snimiti i krvne sudove mozga i vrata, a to je važno u većine mladih ljudi koji su doživeli moždani udar a uzrok nije jasan.

Subclavian steal syndrom je fenomen retrogradnog protoka krvi kroz vertebralnu arteriju zbog okluzije ili teške stenoze subklavijalne arterije.

“Krađa krvi” iz cerebralne cirkulacije u gornji ekstremitet nastaje ako je cerebralna cirkulacija očuvana, a distalno od okludiranog segmenta subklavijalne arterije postoji ishemija.

Preusmeravanje krvi iz cerebralne cirkulacije u vaskularno stablo gornjeg ekstremiteta prate simptomi globalne moždane ishemije (vrtoglavica, nesvestica, sinkopa). Palpira se oslabljen radijalni puls na strani stenozirane subklavijalne arterije. Ako je potključna arterija okludirana, radijelni puls se obično ne može palpirati. Krvni pritisak treba meriti na obe ruke, da bi se otkrile eventualne lezije na potključnim arterijama.

Subclavian steal syndroma sin.

MSCT angiografija. Totalna aterosklerotična okluzija
prevertebralnog segmenta leve subklavijalne arterije.

Spektralnom analizom signala prilikom Duplex ultrasonografije ipsilateralne karotidne arterije u slučaju steal syndroma se registruje retrogradni protok.

Subklavijalni steal syndrom može postojati i bez simptoma. U tom slučaju se vrtoglavica, nesvestica, diplopije itd. mogu izazvati funkcionalnim testovima. Ratschaw test se izvodi elevacijom ruku uz brzo otvaranje i zatvaranje šake, što povećava potrebu gornjih ektremiteta za krvlju. U širem smislu steal sindrom postoji i kod okluzije drugih velikih supraaortalnih grana u proksimalnom segmentu sa postojanjem funkcionalnih anastomoza distalno.

Angio-neurološki klinički pregled (palpacija pulsa, auskultacija, merenje arterijskog pritiska i funkcionalni testovi) pruža puno informacija koje usmeravaju pravce daljeg dijagnostičkog razmišljanja.

Subclavian steal syndrom: Retrogradni protok kroz vertebralnu arteriju, zbog segmentne aterosklerotične okluzije prevertebralnog segmenta subklavijalne arterije.

Okluzija brahiocefaličnog stabla sa posledičnim reverznim protokom kroz karotidnu i vertebralnu arteriju zbog hemodinamske redistribucije.

Okluzija desne zajedničke karotidne arterije sa posledičnim reverznim protokom kroz ipsilateralnu unutrašnju i spoljašnju karotidnu arteriju.