Skip to main content

INDIKACIJE ZA REKONSTRUKCIJU
VERTEBRALNE ARTERIJE

Vertebral artery lies buried in the sea of generalities, prejudicies, fear and ignorans.
The surgeon should have capacity for productive reaction even agains ones training.
B. Berenson

Vertebralna arterija (A.vertebralis) zahteva vrlo delikatan hirurški pristup. Go- vorilo se da je ona nepristupačna “beyond the reach of surgery”, jer je “skrivena iza cervikalnih pršljenova teško je pristupačna, ali uvek spremna za napad, kao zmija u kamenjaru”.

Rekostrukcija vertebralne arterije je danas moguća endovaskularnom dilatacijom sa ili bez stenta. Međutim, hirurška rekonstrukcija vertebralne arterije je neophodna u slučaju kompresije od strane okolnih muskulo-skeletnih struktura, arterio-venske fistule, (pseudo) aneurizme vertebralne arterije, disekcije (tromboze) vertebralne arterije koja ne reaguje na medikamentoznu terapiju, povreda vertebralne arterije (krvarenje, hematom) i reparacija vertebralne arterije u sklopu ekstenzivne resekcije malignog tumora.

Mogući pristupi vertebralnim arterijama su:

  • Prednja cervikalna incizija duž prednje ivice sternokleidomastoidnog mišića (za prva tri segmenta). Ovaj pristup ima puno prednosti, pogotovu kad je istovremeno neophodna ekspozicija karotidnih arterija.
  • Supraklavikularni pristup početnom segmentu (V1) se koristi kada rekonstrukcija obuhvata i potključnu arteriju.
  • Anterolateralni pristup trećem segmentu (V3) vertebralne arterije. Koristi se obično kao produžetak prednje cervikalne incizije. Anterolateralni pristup ima prednosti nad prednjim (ispred karotidne arterije) i lateralnim (iza sterno- kleidomastoidnog mišića) pristupom, jer pruža mogućnost eksponiranja distalnog segmenta vertebralne arterije. Dorzalni pristup se koristi u neurohirurgiji.

  • Prednja cervikalna incizija. Pacijent je u položaju kao za pristup karotidnoj arteriji. Incizija ide prednjom ivicom sternokleidomastoidnog mišića. Za razliku od uobičajene incizije za pristup karotidnoj arteriji ovde se ona spušta niže, sve do sternoklavikularnog zgloba. Elektrokauterom se incizija produbljuje kroz poktožno tkivo i platizmu. Sterno- kleidomastoidni mišić se retrahuje put lateralno. Tako ulazimo u “skalenski trougao”.

Aterosklerotična stenoza orificijuma desne vertebralne arterije.

Implantacijom stenta uz PTA otklonjena stenoza desne vertebralne arterije.

Vena jugularis interna je sledeći orijentir. Disecira se njen medijalni aspekt, pri čemu se ona odvoji od karotidne arterije. Njene manje pritoke (tiroidne vene) se pri tome moraju resecirati. Ne mora se resecirati vena facijalis. Nervus vagus je najbolje ne dodirivati. Ispreparisanu unutrašnju jugularnu venu ne treba zauzdavati, već samo potisnuti put lateralno. Prodiremo između jugularne vene (lateralno) i karotidne arterije (medijalno).

Karotidnu arteriju treba zauzdati. Ona se prepariše što je moguće više proksimalno (iza sternoklavikularnog zgloba). Arterija se povlači put medijalno, pošto je dalji pravac naše disekcije između vene jugularis i karotidne arterije (u dubinu). Simpatički lanac se može zapaziti neposredno ispod karotidne arterije, izvan vezivne košuljice. Omohioidni mišić se preseca prilikom preparisanja zajedničke karotidne arterije.

Ekarterom treba povući jugularnu venu lateralno, a karotidna arterija se povlači put medijalno. U međuprostoru iza karotidne arterije možemo da napipamo prominenciju tela kičmenog pršljena (C6). Potom sledi disekcija rastresitog vezivnog tkiva gornje torakalne aperture.

Anterolateralni cervikalni pristup prvom segmentu vertebralne arterije: prikaz elemenata “skalenskog trougla” (m. scalenus anterior, subclavia, m. longus colli).

Vena jugularis interna pomera se put spolja. Nervus vagus i arteria carotis communis sinistra ostaju medijalno. Izmedju njih ligira se i resecira ductus lymphaticus.

Ductus thoracicus ćemo naći na levoj strani u rastresitom vezivnom tkivu, pošto se u nivou gornje torakalne aperure uliva u angulus venosus (spoj unutrašnje jugularne i subklavijalne vene). Često postoji više no jedan limfatički duktus. Može se formirati čitava delta limfnih duktusa koji se zajednički ili odvojeno ulivaju u angulus venosus. Oni se moraju pažljivo ligirati i resecirati.

Dalje preparisanje nastavljamo u trouglu koji čine: m. longus colli (medijalno), m.scalenus anterior (lateralno) i a.subclavia (proksimalno). Prodirući dublje kroz ovaj trougao prema početnom delu vertebralne arterije nailazimo na a.thyroidea inferior (granu truncus-a thyreocervicalis-a). Ova arterija poprečno ukršta vertebralnu arteriju koja je dublje. Mora se resecirati. Posle toga već možemo ispod prominencije tela vratnog pršljena C6 da napipamo potključnu arteriju, a ponekad i samu vertebralnu arteriju.

Vena vertebralis ukršta početni deo vertebralne arterije. Njen dijametar je 3-4mm. Ona se mora ligirati i resecirati. Posle ovoga se nalazimo neposredno is- pred vertebralne arterije, koju treba pažljivo zauzdati jer je u svom početnom delu često elongirana i kolenasto presavijena.

Početni deo vertebralne arterije ukršta se sa simpatičkim lancem. Zbog toga disekcija mora da bude vrlo fina. Simpatički lanac se ne sme ledirati jer će doći do Hornerovog sindroma (ptoza, mioza i enoftalmus). Nervna vlakna koja se nalaze iznad arterije mogu se blago izdići malom kukicom, da bi se ispod toga oslobodila vertebralna arterija.

Vratni simatikus ima tri gangliona; gornji, medijalni i donji. Neposredno uz vertebralnu arteriju se može naći medijalni cervikalni simpatički ganglion. On se najčešće nalazi na (ili iznad) transverzalnom procesusu C6. U oko 30% slučajeva nalazi se niže, uz početni deo arterije. Donji cervikalni simpatički ganglion se u oko 82% slučajeva spaja sa prvim torakalnim ganglionom dajući zvezdasti ganglion (ganglion stellatum).

Ganglion stellatum se nalazi u nivou prvog kostovertebralnog zgloba. Ganglion je anteromedijalno u odnosu na početak vertebralne arterije. Simpatička vlakna između medijalnog gangliona i zvezdastog gangliona idu ispred, ali i iza arterije, formirajući splet (ansa subclavia), koji se prepliće oko potključne arterije i početka vertebralne arterije.

Neposredno ispred prvog segmenta vertebralne arterije nalazi se vena vertebralis koju treba ligirati i resecirati. Ponekad se mora preseći a. thyreoidea inferior (grana truncus-a thyreocervicalis-a), kod distalnog preparisanja.

Anatomski odnos vratnog simpatičkog lanca sa cervikalnom kičmom. Gornji simpatički ganglion se nalazi u nivou C1- C2. Srednji simpatički ganglion se nalazi iznad ili ispod transverzalnog produžetka C6. Ako je ispod nivoa C6 može se nazvati intermedijalnim i tada je snažno povezan sa ganglion-om stellatum-om.

Najbolji način za prevenciju lezija simpatikusa i postoperativnog Hornerovog sindroma je da se prvo oslobodi vertebralna arterija, bez dodirivanja simpatičkih vlakana. Potom se vertebralna arterija preseca na svom početku. Orificijum na potključnoj arteriji se ligira, a distalni, ispreparisani deo vertebralne arterije se provlači ispod simpatičkog spleta koji ostaje nedirnut.

Vertebralna arterija se prepariše prema potključnoj arteriji, sve dok ne odlučimo da li će biti primenjena direktna rekonstrukcija (endarterektomija, reimplantacija ili transpozicija). Ako planiramo reimplantaciju ili transpoziciju moramo mobilisati i sačuvati dovoljno dug segment arterije. Obzirom na njenu uobičajenu elongaciju to obično nije problem.

Distalno se vertebralna arterija prati sve dok ne iščezne ispod vlakana m.longusa colli. Ivica ovog mišića može biti tendinozna i fibrozirana, tako da komprimira vertebralnu arteriju na mestu njenog poniranja u koštani kanal. U tom slučaju ga treba elektrokauterom resecirati. ”Vertebral entrapement syndroma” se može pojaviti na različitim nivoima (V1 do V4), a ne samo u koštanom tunelu, kako se ranije mislilo.

Proksimalnom delu vertebralne arterije može se prići i supraklavikularnom incizijom.

Intermedijalni simpatički ganglion i ganglion stellatum su povezani brojnim simpatičkim vlaknima ispod i iza subklavijalne arterije. Ovi spletovi simpatičkih vlakana nazivaju se ansa cervicalis. Prvi segment vertebralne arterije prolazi kroz ansa-u cervicalis. Čuvanje ovih simpatičkih vlakana prevenira Horner-ov sindrom.