Proksimalni segment vertebralne arterije nalazi se u spletu simpatičkih nervnih vlakana. Ona se ne smeju preseći duž prednje strane arterije jer će se razviti Horner-ov sindrom.
Prednji cervikalni pristup prvom segmentu vertebralne arterije se samo produžava distalno kad želimo da ispreparišemo drugi segment. Incizija ide prednjom ivicom sternokleidomastoidnog mišića. Ezofagus, karotidna arterija, vagus i jugularnu venu ekartiraju se medijalno.
Tako dospevamo do prevertebralne fascije. Incidira se prevertebralna fascija. Eksponira se prednji spinalni ligament koji se takođe incidira. M. longus colli i m. longus capitis se odvajaju od svojih periostalnih pripoja i potiskuju lateralno, zajedno sa periostom. Tako možemo da ogolimo prednje tuberkule transverzalnih produžetaka cervikalnih kičmenih pršljenova.
Obzirom da prednji kraci transverzalnih produžetaka cervikalnih pršljenova čine prednji zid koštanog kanala vertebralne arterije moramo ih resecirati.
Dletom i osteotomima odstranjujemo prednji zid vertebralnog koštanog kanala. Potom se arterija oslobađa pratećih vertebralnih vena koje znaju da prouzrokuju neugodna difuzna krvarenja. Ova krvarenja treba rešavati bipolarnom elektrokoagulacijom, a često je potrebna i primena mikroskopa odnosno lupe za delikatnu hemostazu.
Paravertebralni venski spletovi su bogatiji u intertransverzalnim prostorima, nego u samom koštanom kanalu. Zato je u koštanom segmentu arterije bolje ako joj se prilazi reseciranjem koštanog krova kanala. Neposredno iza arterije nalaze se prednji korenovi cervikalnih nerava (ispod C2 nivoa).
Otklanjanje prednjih lamina poprečnih produžetaka cervikalnih pršljenova je metod izbora za lečenje kompresije u nivou koštanog kanala. Ovaj pristup ne treba koristiti za direktnu rekonstrukciju vertebralne arterije. Budući da su u intertransverzalnim prostorma venski spletovi vrlo bogati, teško se može ispreparisati arterijski segment dovoljan za formiranje anastomoze. Za anastomozu je bolje izabrati treći segment vertebralne arterije (intertransverzalni prostor između C1 i C2.
Disekcija vertebralne arterije od cervikalne simpatičke anse. Simpatička vlakna koja spajaju srednji i “zvezdasti” vratni ganglion okružuju proksimalni deo vertebralne arterije (A). Arterija se recesira iznad orificijuma i provlači bez lediranja simpatikusa.
Ovo je posebno delikatno ako je arterija elongirana (kinking ili coiling).
Supraklavikularni pristup početnom delu vertebralne arterije. Resekcija prednjeg skalenskog mišića, posle mobilisanja n. phrenicus-a.