Pacijent se nalazi u istom položaju, ali je sterilno garniranje načinjeno tako da dozvoljava produžetak incizije prednjom ivicom sternokleidomastoidnog mišića prema mastoidnom procesusu, retroaurikularno. Parotidna žljezda zajedno sa rastresitim vezivom i lokalnim limfnim čvorovima odvaja se od sternokleidomastoidnog mišića i povlači put medijalno. Mišić se ekartira lateralno.
Idući sa disekcijom prema mastoidnom predelu nailazimo na nervus auricularis magnus koji sa gornje strane digastričnog mišića ide put retroaurikularno. N.auricularis magnus treba u kratkom segmentu mobilisati i zauzdati, da bi smo ga mogli skloniti put proksimalno.
Daljeprodiranjeudubinuseodvijaizmeđujugularnevene, kojaostajemedijalno i sternokleidomastoidnog mišića koji povlačimo put lateralno. Idući put distalno, izmađu vene i mišića, nailazimo na nervus accesorius koji se najpouzdanije identifikuje na mestu ulaska u mišić. Akcesorni živac treba mobilisati i zauzdati, da bi mogao da se skloni medijalno.
U gornjem uglu incizije naići ćemo na digastrični mišić. Njegovu donju ivicu treba disecirati. Čitav digastrični mišić treba ekartirati tupom kukom prema gore ili ako je neophodno resecirati.
Prateći unutrašnju jugularnu venu i n.accesorius koji se zajedno približavaju jugularnom foramenu na bazi lobanje nastavljamo put distalno. Ponirući ispod digastričnog mišića možemo ispod prsta osetiti transverzalni procesus prvog cervikalnog pršljena (C1). Ova koštana prominencija je orijentir; gde se nalazi gornja tačka našeg preparisanja. Izmađu unutrašnje jugularne vene i sternokleidomastoidnog mišića, a ispod digastričnog mišića naići ćemo na prednju granu drugog spinalnog nerva (C2).
Musculus levator scapulae se potom mora identifikovati, pa i resecirati. Sternokleidomastoidni mišić se povlači ekarterom put lateralno, zajedno sa akcesornim nervom. Kroz rastresito vezivo gore i lateralno naići ćemo na m. levator scapulae. Gornji kraj m.levator-a scapula-e pripaja se na transverzalnom produžetku C1. Kad smo identifikovali prednju ivicu levatora skapule moramo je ekartirati put nazad. Na taj način se ispod mišića ukazuje prednji ramus drugog cervikalnog nerva (C2).
Prednji ramus drugog cervikalnog nerva (C2) je debelo nervno stablo. Promer odgovara n.vagus-u. Prednji ramus C2 koji se pojavljuje ispod levatora skapule koristimo za orijentaciju. U tom nivou treba poprečno skalpelom zaseći m.levator scapulae i ispod njega m.splenius cervicis. Ova dva mišića prekrivaju C1-C2 intertransverzalni prostor u kome se nalazi vertebralna arterija.
Spatula za disekciju se u visini prednjeg ramusa nerva C2 podvuče ispod mišića u blizini transverzalnog produžetka pršljena C2. M.levator scapulae i m.splenius cervicis se presecaju na ovom nivou. Proksimalni deo levatora skapule se može ekcidirati sve do svog tetivnog pripoja na C1, da bi ekspozicija bila bolja.
Posle reseciranja mišića ukazuje nam se prednji ramus C2 živca, prolazeći transverzalno kroz intertransverzalni prostor, sa svojim gornjim i donjim komuni- kantnim granama. Vertebralna arterija je neposredno ispod. Nerv možemo da presečemo bez postoperativno klinički manifestnih posledica.
Presecanje prednjeg ramusa živca C2 nije neophodno. Naime, u intertransverzalnom prostoru se može ispreparisati vertebralna arterija ispod i iznad živca. Ako je neophodno živac možemo podići nervnom kukicom. Potom se vertebralna arterija preseca i transponira ispred živca, ujedno spremna za anastomozu, obično sa autovenskim graftom. Ako prezervacija nerva komplikuje proceduru ne treba mnogo insistirati.
Vertebralna arterija je u intertransverzalnom prostoru okružena bogatim spletovima vertebralnih vena. Ove vene imaju izrazito tanke zidove. Problemi sa hemostazom se najčešće odnose na ove venice. Treba imati na umu da se subokcipitalne kolateralne grane odvajaju od vertebralne arterije (zadnji zid) baš u ovom nivou, pa ih treba čuvati.
Rekonstruktivni zahvati na vertebralnim arterijema se mogu podeliti na:
- Transpozicije (anastomoziranje sa susednom prohodnom arterijom (najčešće ipsilateralna a.carotis communis),
- By pass operacije (autovenskim graftom, kad nije moguća transpozicija, obično u V3 segmentu).
- Dekompresivni zahvati (otklanjanje osteofita i atipičnih koštano- muskularnih struktura, obično u V2 segmentu).
Endarterektomija se nije pokazala kao procedura koja na vertebralnoj arteriji daje dobre rezultate. Primenjuje se jedino za dezobstrukciju početnog dela ver- tebralne arterije sklopu transpozicije subklavijalne arterije kod steal syndrom-a.
Zaustavljanje krvarenja kod povrede vertebralne arterije ligaturom je dozvoljeno ako imamo arteriografski dokaz da je ledirana ne-dominantna ili hipoplastična
vertebralna arterija. Ako nismo sigurni bolje je uraditi rekonstrukciju, pogotovo ako se radi o prvom (V1) i trećem (V3) segmentu vertebralne arterije. Transpozicija vertebralne arterije je najelegantnije rešenje koje može da zameni autovenski by pass ako želimo da izbegnemo implantaciju grafta u kontaminiranu sredinu, a bočna sutura nije moguća. Implantacija vertebralne arterije, zbog destrukcije njenog početnog dela, u susednu karotidnu arteriju može da se izvede ako nije lediran suviše dug arterijski segment.

Ultrazvučni nalaz nakon transpozicije vertebralne arterije u ipsilateralnu zajedničku karotidnu arteriju. Uredan nalaz 15 godina posle operacije, B mod i Color Doppler.

Anterolateralni pristup distalnom segmentu vertebralne arterije. Incizija požinje ispod mastoidnog produžetka. Sternokleidomastoidni mišić se pomera lateralno. Ispod njega nailazimo na akcesorni živac.

Ispod digastričnog mišića možemo napipati prednju laminu transverzalnog produžetka C1. Ukazuje se prednja grana drugogcervikalnog kičmenog živca (C2) Lateralno se nalazi m. levator scapulae.

Transpozicija proksimalnog segmenta vertebralne arterije (V1) u ipsilateralnu zajedničku karotidnu arteriju, zbog okluzije na orificijumu. Terminolateralna anastomoza počinje evertirajućim produžnim šavom zadnjeg zida.

Rekonstrukcija distalnog segmenta vertebralne arterije (V3) interpozicijom autovenskog grafta sa uredno prolazne unutrašnje karotidne arterije. Potom će biti urađena karotidna endarterektomija zbog bifurkacione stenoze.

Preparisanje vertebralne arterije distalno od karotidne bifurkacije. Ispod sternokleidomastoidnog
mišića, a lateralno od jugularne vene nailazi se na akcesorni nerv. Ispod digastričnog mišića moramo zauzdati i sačuvati n. auricularis magnus.

Resekcija prednje ivice m. levator scapulae u nivou prednje grane drugog cervikalnog kičmenog živca.

Prednja grana drugog cervikalnog kičmenog živca (C2) nalazi se ispred vertebralne arterije (A). Živac možemo recesirati, ili bolje: klipsom zatvoriti proksimalni kraj vertebralne arterije, a distalni kraj prebaciti ispred nerva i tako je pripremiti za anastomozu.

Kontrola arteriografija nakon transpozicije vertebralne arterije u istostranu zajedničku karotidnu arteriju zbog okluzije subklavijalne arterije i prvog V1 segmenta vertebralne arterije.