POVREDE ARTERIJA KOJE ISHRANJUJU MOZAK

Surgery is poetry of precission. When something goes amiss the surgeon should not pause to determine who is responsible, or who is to blame. The surgeon should direct his effort toward correcting the problem. Placement of blame can wait until the storm abates.

J. Vollmar

Epidemija saobraćajnih nesreća i nasilja ukazuje da Bog rata (Mars) ne miruje, a to znači puno povreda arterija.

Povreda arterije je lezija arterijskog zida nastala delovanjem spoljašnje sile sa posledičnim krvarenjem ili perifernom ishemijom. Povrede arterija koje dovode krv do mozga specifične su jer izazivaju moždanu ishemiju.

Prema mehanizmu povređivanja razlikuju se povrede arterija nastale:

Direktnim dejstvom sile i
Indirektnim dejstvom sile.

Direktno dejstvo sile je najčešći mehanizam povređivanja arterija (oko 90% slučajeva). Direktno dejstvo sile može izazvati:

dejstvo oštre sile (otvorena povreda arterije) ili
tupa trauma (zatvorena povreda arterije).

Lezija arterije dejstvom oštre sile može biti izazvana: (1) sekotinom, ubodom, projektilom iz vatrenog oružja ili gelerom ili (2) jatrogeno: intraarterijska injekcija, arteriografija. Oštra sila, zavisno od intenziteta dejstva može izazvati:

Leziju adventicije i medije, bez otvaranja lumena arterije, bez znakova krvarenja i ishemije. Postoji opasnost od kasnije rupture i stvaranja pseudo- aneurizme.

Leziju sva tri sloja arterijskog zida. Punktiformno ili tangencijalno je otvorena arterija, ali njen kontinuitet nije prekinut. Arterija reaguje spazmom i formiranjem lokalnog tromba, a u okolini se razvija hematom što može sprečiti veće krvarenje. Postoje znaci različitog stepena unutrašnjeg ili spoljašnjeg krvarenja. Može se (ali ne mora) javiti periferna ishemija.

Kompletnu transekciju arterije. Arterije muskularnog tipa mogu spazmom i retrakcijom zaustaviti krvarenje (zaključno sa femoralnom i brahijalnom arterijom). Arterije elastičnog tipa (prečnik veći od 6 mm) nemaju ovu sposobnost, pa bolesnik može iskrvariti za nekoliko minuta. Osim jasnih znakova krvarenja postoji teška periferna ishemija.

Arterijske lezije izazvane oštrom traumom imaju sledeće zajedničke osobine:

Prisustvo otvorene rane u predelu arterije,
Spoljašnje krvarenje. Dijagnoza se lako postavlja. Pri dejstvu oštre sile defekat arterijskog kontinuiteta nije velik i lako se rekonstruiše suturom ili interpozicijom grafta.

Pseudoaneurizma zajedničke karotidne arterije, posttraumatska sa komununikacijom sa jugularnom venom (arterio-venska fistula).

Tupa trauma arterije Delovanje tupe traume (kontuzija, kompresija) se najpre ispoljava na najosetljivijem (unutrašnjem) sloju arterije. Prvo strada intima, za razliku od oštre traume gde prvo strada adventicija. U zavisnosti od intenziteta tupe traumatizirajuće sile i otpornosti tkiva razlikuju se tri stadijuma:

Lezija intime. Krvarenja nema, a obično nije prisutna ni periferna ishemija. Destrukcija intime može zahvatati dugačak segment. Intima može biti zacepljena celom cirkumferencijom, sa flotirajućim listićima, dovodeći do tromboze (ili disekcije) sa perifernom ishemijom.
Lezija intime i medije delovanjem tupe sile. Nema znakova krvarenja. Verovatnoća da će se razviti sekundarna tromboza (čak i u većim arterijama) je velika. Može se razviti posttraumatska aneurizma.
Lezija intime, medije i adventicije, sa kompletnim prekidom kontinuiteta arterije. Proksimalni i distalni segment kontuzovane arterije se retrahuje. Razvija se akutna ishemija. Ako je u pitanju arterija većeg kalibra spazam nije dovoljan da zaustavi krvarenje iz proksimalnog segmenta.

Dijagnoza arterijske lezije nastale delovanjem tupe sile je otežana zbog odsustva spoljašnje rane u predelu arterije i politraume, pogotovo ako postoje frakture ili avulzije mekih tkiva. Delovanje tupe sile izaziva povrede dužih arterijskih segmenata.

Zbog toga nikad ne treba insistirati na direktnoj suturi naizgled zdravih arterijskih segmenata. Uvek je lediran duži segment no što se to makroskopski zapaža. Zato je često neophodna interpozicija grafta da bi se uspostavila korektna revaskularizacija.

Indirektno dejstvo sile: Arterijske povrede koje nastaju kao posledica dejstva sile usmerene na drugi region tela smatraju se indirektnim. Indirektne arterijske lezije su:

Deceleracione povrede arterija, i
Traumatski arterijski spazam.

Deceleracione povrede arterija: Saobraćajni traumatizam dovodi do iznenadnih udara ubrzanja ili usporenja velike kinetičke energije. Pri sudaru često dolazi do udara u prednji zid grudnog koša; sa abruptnim masivnim pomeranjem intratorakalnih organa.

Obzirom da se radi o organima različite specifične težine i različite otpornosti na sile istezanja i cepanja deceleracija izaziva povrede unutrašnjih organa.

Descendentna aorta pričvršćena je za kičmeni stub bočnim granama (interkostalne arterije). Nasuprot tome sam aortni luk nije čvrsto fiksiran za koštane strukture. Njegov jedini oslonac su grane luka aorte. Zbog toga se izdvajaju tri slabe tačke koje su izložene dejstvu udara pri deceleraciji:

Početni deo ascendentne aorte,
Orificijum brahiocefaličnog trunkusa i
Predeo aortnog istmusa neposredno ispod odvajanja leve subklavijalne arterije.

Vertikalna deceleracija (prilikom pada sa visine) najčešće dovodi do lezija luka aorte. Pri padu sa visine srčana masa ima veće ubrzanje od okolnih organa, izazivajući ekstremnu fleksiju aortnog luka, koji se zbog svoje fiksiranosti cepa. Vertikalna deceleracija izaziva poprečni rascep početnog dela ascendentne aorte ili konveksiteta aortnog luka.

Horizontalna deceleracija se najčešće dešava pri sudaru u velikoj brzini. Pri naglom kočenju srčana masa udara u sternum. Hidraulični udar dovodi do torzije i angulacije aortnog luka. Međutim, aortni luk je u predelu svog istmusa (lig. arteriosum) fiksiran. Okolni nefiksirani delovi torakalne aorte (proksimalno i distalno) najlakše će rupturirati. Obično nastaje poprečni rascep neposredno ispod ostijuma subklavijalne arterije.

Deceleraciona trauma aortnog luka i velikih supraaortalnih stabala započinje cepanjem intime. Ako se delimično sačuva medija i adventicija neće doći do rupture aorte. U takvih pacijenata se posle izvesnog vremena razvija pulsirajući hematom, a kasnije pseudoaneurizma. Predilekciona mesta su: završni deo aortnog luka (istmus) i aorta descendens.

Traumatski arterijski spazam: Trauma može dovesti do spazma muskularnog sloja arterije koja nije ledirana. Klinički znaci blage ishemije se brzo povlače. Izvestan stepen arterijskog spazma se javlja kao deo posttraumatskog šoka i centralizacije krvotoka. Dijagnoza traumatskog arterijskog spazma je vrlo opasna, jer može da dovede do gubitka vremena u urgentnoj situaciji. Pravi arterijski spazam je raritet. Spazam može biti posledica: (1) kompresije hematomom ili koštanim fragmentima, (2) posttraumatske intramuralne hemoragije.

Dijagnoza traumatskog arterijskog spazma se sme postaviti “per exclusionem”, ako isključimo sve organske lezije. Tek tada je možemo lečiti: (1) intraarterijskim infundiranjem 2-5% Papaverina, (2) Perkutanom transluminalnom dilatacijom.

Lezije karotidnih arterija su uzrok moždane ishemije. Međutim, ishemija mozga, čak i u slučaju kompletne akutne okluzije, ne mora da dovede do ishemičkog insulta. Asimptomatski tok postoji u oko 30% pacijenata, Reverzibilna moždana ishemija javlja se u oko 30% pacijenata, a ostali će razviti ishemički infarkt mozga.

Kod tupih povreda karotidnih arterija neurološke manifestacije javljaju se obično posle više sati, pa i nekoliko dana. Prilikom opservacije, u neposrednom posttraumatskom periodu, pažnju treba posvetiti ranom otkrivanja promena mentalnog stanja i pojavi žarišnih slabosti, glavobolja, disfazije, vrtoglavice itd. Na tupe povrede karotidnih arterija, sa disekcijom zida, treba pomisliti u slučaju hiperekstenzivnih povreda vrata, posebno ako su praćene prelomom pršljenova i kada aktuelni neurološki deficit ne može da se objasni povredom glave.

Penentrantne lezije karotidnih arterija izazvane vatrenim oružjem su teške pov- rede sa visokom smrtnošću zbog neuroloških oštećenja i šoka. Izuzetak je retka mogućnost nastanka pseudoaeurizme i fistule između zajedničke karotidne arterije

Lezije potključnih arterija podrazumevaju veliki neposredni morbiditet. U objektivnom nalazu dominira gubitak radijalnog pulsa, ishemija ruke i znaci lezije brahijalnog spleta. Disekcija potključne arterije se manifestuje: bolovima u grudnom košu i vratu i slabim radijalnim pulsom. Kod okluzije proksimalnog segmenta potključne arterije, pre odstupa vertebralne arterije, razvija se steal syndrom. Obično se javlja kod tupe povrede grudnog koša, preloma klavikule i povreda ramenog pojasa.

Traumatska disekcija početnog dela unutrašnje karotidne arterije, zbog rascepa intime, sa trombozom lažnog lumena.

Posttraumatska pseudoaneurizma, posle preloma klavikule, razvija se više meseci nakon povrede. Znaci su bol i klaudikacije u ruci zbog embolizacije. Pridruženo oštećenje brahijalnog pleksusa sreće se u oko 30 % osoba sa povredom potključne arterije. Povrede brahijalnog spleta su češće i teže posle tupih povreda.