EVERZIONA KAROTIDNA ENDARTEREKTOMIJA

Vizije su besplatne. Budućnost uvek pobedi prošlost.
Nikola Tesla

During carotid surgery factor time is so important, that it becomes visible.
E. Rosato

Dobra operativna tehnika je odlučujući faktor za postizanje kvalitetnih rezultata karotidne endarterektomije.

Svaka tehnička greška (intimalni ili medijalni flap, struktura na suturnoj liniji, povreda arterije klemovanjem, neadekvatna resekcija elongirane arterije, prizidna tromboza, intraoperativna ishemija ili embolizacija mozga itd.) manifestuje se ranim i/ili kasnim komplikacijama.

Sistemski faktori (hiperkoagulabilnost itd.) se retko mogu okriviti za pojavu komplikacija. Everziona karotidna endarterektomija redukuje mogućnost tehničkih grešaka.

Everziona karotidna endarterektomija podrazumeva:

transekciju u nivou karotidne bifurkacije,
odstranjivanje arteriosklerotičnog plaka posuvrtanjem arterije i
anatomsku reimplantaciju unutrašnje karotidne arterije.

Prednosti everzione endarterektomije su: kraće vreme klemovanja, anatomska rekonstrukcija karotidne bifurkacije, kraća i transverzalno položena suturna linija. Implantacija stranog materijala (patch) nije potrebna. Reseciranje elongirane karotidne arterije (kinking, coiling) je daleko jednostavnije. Međutim, mnogi vaskularni hirurzi još uvek oklevaju da usvoje ovu hiruršku tehniku i prošire standardni repertoar rekonstrukcija karotidnih arterija.

Preoperativna dijagnostika i indikacije za everzionu endarterektomiju se ni po čemu ne razlikuje od standardne karotidne endarterektomije.

oložaj pacijenta, pravac i dužina incizije za eksponiranje karotidne bifurkacije.

Preparišući neposredno uz arteriju, put kranijalno, nailazimo na karotidnu bifurkaciju. Što bliže adventiciji se nalazi naš operativni plan, to su manje opasnost lediranja okolnih nerava.

Posebno se zauzdavaju a.carotis externa i a.thyroidea superior, tako da blagom trakcijom na njih olakšavamo dalje preperisanje unutrašnje karotidne arterije. Izbegava se nepotrebno dodirivanje arterija da ne bi došlo do cerebralnih embolijskih incidenata mobilizacijom prizidnog tromba, lansiranjem detritusa iz egzulcerisanog arteriosklerotičnog plaka ili intraplakalne hemoragije.

Nepotrebno je i rizično potpuno oslobađati zadnju i bočne strane karotidne bifurkacije.

U normalnim okolnostima se nailazi na karotidni glomus pri preparisanju zadnje strane karotidne bifurkacije. Heringov živac inerviše karotidni sinus. To je grana n.glossopharyngeusa, koja dolazi iz dubine između spoljašnje i unutrašnje karotidne arterije. Njegova funkcija u regulaciji krvnog pritiska je ugašena kod pacijenata sa izraženom dugotrajnom aterosklerozom.

Tokom preparisanja je moguća pojava krvarenja u ovoj regiji koje je moguće zaustaviti elektrokauterom. Ako se pri preparisanju karotidne bifurkacije pojave nagle oscilacije arterijske tenzije i pulsa potrebno je da se intraoperativno, u predelu sinusnog nerva, ubrizga lokalni anestetik, da bi se isključile neželjene krize krvnog pritiska. U slučaju da se ponovo javljaju ovakve krize, potrebno je da se na kraju operacije plasira kateter za postoperativno ubrizgavanje lokalnog anastetika.

Tako se inaktivira nepoželjna reaktivnost Heringovog živca. Ovo je, međutim, izuzetno retko potrebno. Glomus caroticum, ako je hipertrofičan, izrazito pojačava vaskularizaciju čitavog regiona karotidnog račvanja.

Disekcija karotidne bifurkacije: Sternokleidomastoidni mišić se ekartira lateralno. Prikazuje se unutrašnja jugularna vena sa svojom facijalnom granom.

Posle reseciranja facijalne vene mobiliše se unutrašnja jugularna vena put lateralno. Karotidna bifurkacija se disecira pomerajući descendentnu granu n.hypoglossus-a medijalno.

Disekcija i zauzdavanje zajedničke, unutrašnje i spoljašnje karotidne arterije (sa njenim granama).

Ako se radi o visoko položenoj bifurkaciji treba u njenoj blizini očekivati prisustvo n.hypoglossus-a. Dalje napredovanje preparisanja duž unutrašnje

karotidne arterije put kranijalno moguće je posle reseciranja sternokleidomastoidne arterije ivenice. Pomeranje ekarterai bolju ekspoziciju unutrašnje karotidne arterije treba odložiti do ovog trenutka, da bi se izbegla nepoželjna trakcija na nerv. Ako posle medijalnog i kranijalnog pomeranja n.hypoglossus-a smeta m.stylohyoideus ili zadnji deo m.digastricus-a ovi mišići se mogu preseći elektrokauterom.

Moguć je i dorzalni pristup karotidnim arterijama. Incizija na koži i platizmi ide zadnjom ivicom sternokleidomastoidnog mišića. Ovaj mišić i unutrašnja jugularna vena se pomeraju ekarterima put medijalno. U predskalenskom masnom tkivu treba očekivati tireocervikalno arterijsko stablo sa svojim granama. Zbog toga, kao i zbog n. phrenicus-a ne treba ići u dubinu već neposredno ispod unutrašnje jugularne vene. Tako se direktno nailazi na karotidnu arteriju. Ovaj pristup se koristi izuzetno retko i nezgodan je za visoko preparisanje karotidnih arterija. Može poslužiti za izbegavanje ožiljka od ranije operacije.