Skip to main content

REKONSTRUKCIJA KAROTIDNE ARTERIJE

  • 12.1. OPERATIVNA TEHNIKA EVERZIONE KAROTIDNE ENDARTEREKTOMIJE

OPERATIVNA TEHNIKA EVERZIONE KAROTIDNE ENDARTEREKTOMIJE

Everziona karotidna endarterektomija se može uraditi u opštoj endotrahealnoj ili regionalnoj anesteziji.

Preparisanje karotidnih arterija odvija se na standardan način. Kad se eksponira dovoljan segment karotidnih arterija, a to znači da imamo proksimalno i distalno oko 1 cm arterije koja je pošteđena aterosklerotičnog plaka, može se pristupiti klemovanju. Intravenski se prethodno daje 5000 ij. Heparina. Nakon klemovanja načini se kosa/transverzalna transsekcija unutrašnje karotidne arterije u predelu bifurkacije. U slučaju kinknga ili coiling-a arterija se resecira njenim dodatnim otvaranjem sa medijalne strane, tako da reinplantiranjem bude adekvatno skraćena.

Everziona karotidna endarterektomija:
Poprečna transekcija unutrašnje karotidne arterije u nivou karotidne bifurkacije. Detalj: započinjanje everzione endarterektomije unutrašnje karotidne arterije ulaskom u sloj izmedju obolele medije i očuvane adventicije sa spoljašnjom elastičnom laminom.

Endarterektomija zajedničke i spoljašnje karotidne arterije, nakon završene everzione procedure unutrašnje karotidne arterije.

Endarterektomija unutrašnje karotidne arterije: nakon presecanja karotidne arterije se identifikuje sloj za izvođenje endarterektomije (lamina elastica externa). U sloju gde se aterosklerotični plak sam odvaja od adventicije (cleavage plane) odstranjuje se plak posuvrtanjem unutrašnje karotidne arterije uz istovremenu trakciju aterosklerotičnog cilindra.

Naročita pažnja se obraća da se distalno, gde prestaje aterosklerotični plak, endarterektomija završi glatkom površinom (bez intimalnih ili medijalnih flap-ova). Ako se plak prostire distalnije, nego obično, neophodno je da se pri disekciji isprepariše nešto viši segment arterije karotis interne.

Nije potrebno mobilisanje dužeg arterijskog segmenta nego za standardnu karotidnu endarterektomiju. Tokom everzione endarterektomije centralnog plaka treba istovremeno pažljivo odstranjivati zaostale fragmente medijalnog arterijskog sloja i debris sa čitave arterijske cirkumferencije.

Bitna je preglednost unutrašnje strane arterije. Nakon što je odstranjen čitav plak treba proveriti ivicu distalnog odlubljivanja. Ako na postoje zaostali flap-ovi i neravnine treba ih odstraniti tako da unutrašnja površina bude potpuno glatka.

Završavanje everzione karotidne endarterektomije reimplantacijom unutrašnje karotidne arterije. Ako je ona predugačka (kinking, coiling) treba je adekvatno resecirati. Ponekad je zgodno transponirati arteriju ispred n.hypoglossus-a, da bi se izbegla kompresija.

Reimnplantacija se izvodi pod blagom tenzijom kontinuiranim evertirajućim šavom sa Prolen-om (polypropylene) 6-0.
Sutura zadnjeg zida anastomoze radi se plasiranjem šavova iznuta, a na prednjem zidu spolja.

Protektivna primena privremenog intraluminalnog shunt-a tokom everzione endarterektomije je moguća. Plasiranje shunta moguće je: (1) pre početka endarterektomije, ali je u tom slučaju otežana vizuelizacija arterijskog lumena, ili (2) nakon endarterektomije, a pre početka reimplantacije. Indikacije za primenu intraluminalnog shunt-a su iste kao i kod standardne metode. Obzirom da everziona endarterektomija zahteva znatno kraće vreme klemovanja (8min.) nego standardna (12 do 20min.), može se reći da je mogućnost racionalnog izbegavanja primene shunta velika.

Sterilna priprema operativnog polja za cervikalnu inciziju duž sternokleidomastoidnog mišića.

Rez po prednjoj ivici sternokleidomastoidnog mišića i presecanje platizme termokauterom.

Disekcija facijalne vene.

Presecanje facijalne vene.

Ligatura facijalne vene.

Disekcija zajedničke karotidne arterije, koju ne treba pomerati.

Zauzdavanje zajedničke karotidne arterije.

Zauzdavanje gornje tireoidne arterije uz identifikaciju n. hypoglossus-a

Zauzdavanje spoljašnje karotidne arterije.

Zauzdavanje unutrašnje karotidne arterije.

Transekcija unutrašnje karotidne arterije u nivou bifurkacije.

Incizija duž unutrašnje ivice unutrašnje karotidne arterije, toliko da se dovoljno skrati ACI.

Everziona endarterektomija ACI .

Kontrola mesta gde se završava endarterektomija ACI .

Ispiranje mesta gde se završava endarterektomija ACI. Provera glatke površine. Otklanjanje neravnina.

Početak reimplantacije unutrašnje karotidne arterije. Prolen 5/0 ili 6/0.

Plasiranje šavova u predelu ‘pete’ anastomoze.

Rekonstrukcija orificijuma unutrašnje karotidne arterije. Sutura zadnjeg zida šavovima iznutra.

Sutura prednjeg zida anastomoze unutrašnje karotidne arterije, šavovima spolja.

Sutura prednjeg zida i vrha anastomoze šavovima spolja.

Sutura zadnjeg zida anastomoze šavovima spolja.

Sutura zadnjeg zida prema vrhu anastomoze šavovima spolja.

Završetak anastomoze na prednjem zidu ACI. Sutura spolja ka unutra.

Završetak anastomoze na prednjem zidu ACI. Lijatura produžnog evertirajućeg šava.

Cirkulacija se prvo pušta u spoljašnju a potom u unutrašnju karotidnu arteriju.

Provera suturne linije unutrašnje karotidne arterije.

Provera hemostaze u predelu platizme.

Provera hemostaze i pogled na urednu anastomozu.

Ako je potrebno postavlja se lokalno prokoagulantna gaza.

Sutura platizme ne zahvatajući sternokleidomastoidni mišić.

Aspiracioni dren. Sutura kože pojedinačnim atraumatskim šavom, Prolen 50