KAROTIDNA ENDARTEREKTOMIJA U BOLESNIKA KOD KOJIH JE INDIKOVANA KORONARNA HIRURGIJA

Ateroskleroza obično zahvata istovremeno karotidne i koronarne arterije. U oko 19% bolesnika, sa potrebom za koronarnim by pass-om, istovremeno postoji (a)simptomska stenoza karotidnih arterija je od hemodinamskog značaja. Isto tako, 60% bolesnika podvrgnutih karotidnoj endarterektomiji pružaju podatke o angini pektoris, a u 18% slučajeva se koronarografijom potvrđuje značajan stepen koronarne bolesti.

Ako je pacijentu neophodna i karotidna i na koronarna rekonstrukcija, da li operacija treba da se izvede istovremeno (simultano) ili u etapama?

Ako su potrebne dve operacije u etapama , koja će imati prioritet?

Karotidna endarterektomija u bolesnika sa koronarnom bolesti može da se komplikuje infarktom srca. Koronarni by pass kod osobe sa stenozom karotidne arterije nosi rizik od moždanog udara. Obaviti oba zahvata istovremeno svakako je praktično, ali da li i dovoljno bezbedno? Kolika je vremenska distanca optimalna da bi se pacijent odmorio pred drugu operaciju?

Bolesnici sa kombinovanom koronarnom i karotidnom bolesti su starije osobe sa značajno većom incidencijom faktora rizika u odnosu na pacijente sa izolovanom koronarnom ili karotidnom bolešću. Rana postoperativna stopa mortaliteta kod karotidne endarterektomije manje od 1%. Rizik od moždanog udara posle koronarnog by pass grafta manji je od 2%.

Vrlo dugo je doktrinarno primenjivano pravilo: Prvo mozak pa srce. Podrazumevalo de da je koronarna revaskularizacija besmislena ako se pacijent šlogira. Utoliko pre što koronarna revaskularizacija podrazumeva ekstrakorporalnu cirkulaciju sa velikim variranjem perfuzije mozga, što povećava rizik peroperativnog cerebralnog insulta. Međutim, pokazalo se da postoje koronarne lezije koje zahtevaju urgentno lečenje, pre karotidne revaskularizacije (nestabilna angina pektoris sa left-main koronarnom stenozom).

Bolesnici sa stabilnom koronarnom bolešću i simptomskom karotidnom stenozom, treba da se podvrgnu najpre karotidnoj endarterektomiji, pa tek zatim koronarnom by pass graftu, nakon dvadesetak dana.

Bolesnici sa nestabilnom koronarnom bolešću uz asimptomatsku karotidnu bolest, trebalo bi najpre da dobiju koronarni by pass graft. Karotidna endarterektomija ne bi trebalo da se odlaže više od jednog meseca, jer u protivnom raste incidencija moždanog udara;

Bolesnici koji su sa izraženom simptomatologijom oba arterijska sistema, podvrgavaju se simultanoj operaciji

Pažljivo treba definisti šta je nestabilna karotidna i/ili koronarna bolest. Umesto akademske definicije predlažemo praktično lukavstvo. Pitati iskusnog kardiologa: Da li pacijent može da podnese karotidnu endarterektomiju bez koro- narnih incidenata? Potom treba pitati neurologa: Da li bolesnik može da podnese koronarnu rekonstrukciju bez neuroloških incidenata? Ako je odgovor da u oba slučaja: treba prvo rešiti karotidnu stenozu. Ako jedan od njih kaže ne: pacijenta treba dodatno ispitati i organizovati konzilijum sa predlogom da se prvo reši nestabilnija (rizičnija) arterijska lezija ili uradi simultana karotidna i koronarna rekonstrukcija, ako je neizbežna.

Asimptomatski pacijent sa stenozom na unutrašnjoj karotidnoj arteriji od 95% (naročito ako je hetererogene kompozicije) je neurološki stabilan ali njegov angiološki status traži operaciju. Osim toga, mora se imati u vidu stanje drugih cerebralno orijentisanih arterija (kontralateralna okluzija, steal syndrom, vertebralna okluzija itd.). Najbolje je da konzilijarno odluku donese kardiohirirg, vaskularni hirurg, kardiolog, neurolog i anesteziolog. Svaki pacijent iz ove grupe zahteva individualan pristup.

Takayasu arteritis je hronična, sistemska, nespecifična, zapaljenjska arteriopatija koja zahvata aortu i velike grane aortnog luka dovodeći do njihove stenoze ili okluzije.

Osnovni kriterijumi za postavljanje dijagnoze su: obostrane lezije potključnih arterija, povišena sedimentacija eritrocita, gracilnost karotidnih arterija, hiperten- zija, lezije srednje trećine leve zajedničke karotidne arterije, distalnog segmenta brahiocefaličnog stabla, descendentne i abdominalne aorte kao i renalnih arterija. U aktivnoj fazi bolesti anemija i povišena sedimentacija eritrocita su karakteristični za nespecifični aorto-arteritis, uz povećanje imunoglobulina G. i antiendotelijalnih antitela i serumskog trombomodulina kao indikatora oštećenja endotelnih ćelija.

Neopodna je medikamentozna kontrola zapaljenjskog sindroma u aktivnoj fazi, a potom samo najneophodnije hirurške procedure u okluzivnoj fazi bolesti. Medikamentozna terapija podrazumeva steroidnu i imnosupresivnu terapiju.

Glavni kriterijum za hirurški tretman mora biti neurološka ishemička simptomatologija. Hirurško lečenje je kontraindikovano u stadijumu akutne inflamacije. Kada se primenom konzervativnog lečenja postigne stabilizacija stanja može se pristupiti hirurškom zahvatu. Intenzivno medikamentozno lečenje podrazumeva takozvanu ”pulsnu terapiju”, tj. intravensku aplikaciju visokih doza citostatika i kortikosteroida.Vreme neophodno za stabilizaciju obično iznosi 3 meseca. Tipične postoperativne komplikacije su aneurizme u nivou suturne linije, koja se objašnjava hroničnim zapaljenjem i destruktivnim promenama elastičnih vlakana. One mogu da se jave čak i 20 godina posle operacije što zahteva obaveznu višegodišnju opservaciju operisanih.