Skip to main content

KLASIFIKACIJA CEREBROVASKULARNIH BOLESTI

  • 4.2. FOKALNI POREMEĆAJI FUNKCIJE MOZGA

TRANZITORNI ISHEMIČKI ATAK (TIA)

Tranzitorni ishemički atak je akutni, reverzibilni, poremećaj neuroloških funkcija sa simptomima koji traju manje od 24 časa, a izazvani su cerebralnom ishemijom.

TIA prethodi moždanom udaru u l0-50% slučajeva. Infarkt mozga se u bolesnika sa TIA javlja u oko 5% slučajeva u odnosu na 0,7% slučajeva u opštoj populaciji. Rizik od ishemičkog insulta nakon TIA najveći je u prvih nekoliko nedelja do tri meseca14. U toku prve godine moždani udar se očekuje u oko l0% pacijenata sa epizodom TIA.

Najčešći mehanizam nastanka TIA je tromboembolijski. Operativno lečenje simptomatske karotidne stenoze, se preporučuje ako je stenoza veća od 70-75%. Kod obostrane karotidne stenoze (subokluzije) rizik je veći, pa je hirurško lečenje od veće koristi.

Patodinamika atero-arterijskih embolizacija cerebralnih arterija iz ulcerisanog arteriosklerotičnog karotidnog plaka.

Velike prospektivne randomizirane studije, kao što su North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) i European Carotid Surgery Trial (ECST), dokazale su da je karotidna endarterektomija značajno efikasnija u prevenciji šloga u odnosu na medikamentoznu terapiju kod pacijenata sa simptomatskom stenozom karotidne arterije većom od 70%

TIA se može javiti u oblasti karotidnog i vertebrobazilarnog (VB) sliva.

Simptomi TIA u karotidnom slivu u zavisnosti lokalizacije ishemije:

  • amaurosis fugax (istostrano prolazno monokularno slepilo)

  • kontralateralna hemipareza, hemihipestezija ili hemiparestezija

  • disfazija (ako je zahvaćena dominantna hemisfera)

  • kontralateralna hemianopsija

  • psihičke promene u vidu konfuznih stanja

Simptomi TIA u vertebrobazilarnom slivu su raznovrsni jer posteriorni arterijski sistem ishranjuje moždano stablo, mali mozak, okcipitalni režanj i deo temporalnih režnjeva:

  • vrtoglavica

  • prolazni poremećaji vida (bljesak, scintilacioni skotomi, potpuni gubitak vida, hemianopsija)

  • ataksija

  • sinkopa (zbog lezije sinkopalnog refleksa u moždanom stablu)

  • drop atak (pad bez gubika svesti)

  • diplopija

  • dizartrije

  • oštećenja kranijalnih nerava

  • kontralateralne ili bilateralne hemipareze, hemihipestezije ili alterni sindrom

  • tranzitorna globalna amnezija

  • okcipitalna glavobolja i kombinacija navedenih simptoma i znakova.

Reverzibilni ishemički neurološki deficit (RIND) je reverzibilno ishemičko oštećenje mozga kod koga neurološki ispadi traju 24 časa do 7 dana, a zatim se potpuno povlače.

MOŽDANI UDAR

(SCHLAG, APOPLEXIA, STROKE, INFARKT MOZGA)

Moždani udar je akutni neurološki deficit sa (fokalnom ili globalnom) simptomatologijom koja traje duže od 24 časa, a može biti izazvan cerebralnom ishemijom ili hemoragijom. Može se javiti kao veliki (major, disabling stroke, Rankin skor veći od 3) i mali (minor, nondisabling stroke, Rankin skor manji od 3). Ishemički infarkt nastaje zbog trajnog (ireverzibilnog) ishemičkog ošteće- nja i nekroze moždanog tkiva. Oko ove zone je penumbra (pojas funkcionalnog ishemičkog oštećenja) na koju se može terapijski delovati.

Prema etiopatogenezi infarkt može biti:

  • trombotički,
  • embolijski i
  • hemodinamski.

Klinički oblici moždanog infarkta su aterotrombotički, kardioembolijski i lakunarni.

Kompletni ishemički inzult (Thrombosis vasorum cerebri, Completed Stroke) nastaje naglo i nema oporavka neurološkog deficita tokom tri nedelje.

Ishemički inzulturazvoju (Progresive Stroke, Crescendo Stroke) seodlikuje postepenim kliničkim pogoršanjem u toku nekoliko dana. Simptomatologija i semiologija zavisi od veličine i funkcije teritorije zahvaćene ishemijom. Uobičajena je klinička slika hemiplegije sa afazijom ako je oštećena dominantna hemisfera (obično leva). Sa razvojem edema mozga javljaju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska – glavobolja, povraćanje, poremećaji svesti.

Embolia vasorum cerebri se javlja nešto ređe. Najčešći izvor embolusa je komplikovani karotidni plak. Ako tromb potiče iz srca radi se o kardioemboličkom infarktu. Karakterističan kardiološki nalaz je mitralna stenoza kao srčana mana ili aritmija. Tipičan je nagli početak, ponekad praćen epileptiformnim napadom zbog akutne ishemije. Neurološki ispad zavisi od krvnog suda koji je emboliziran, a to je najčešće grane a.cerebri mediae.

Intracerebralna hemoragijanajčešćenastajeusledrupture Charcot-Bouchardovih mikroaneurizmi ili slabosti zida malih penetrantnih arterija. Hemoragički inzult ima dramatičan početak, sa povraćanjem i poremećajem svesti do kome. Ponekad dolazi do prodora krvi u komore što otežava kliničku sliku.

MSCT karotidnih arterija i kompjuterizovana tomografija mozga:

Ishemički infarkt leve hemisfere sa kalcifikovanim embolusom u stablu srednje cerebralne arterije.
Pacijent ima kontralateralnu hemiplegiju i ipsilateralni ulcerisani, kalcifikovani, karotidni plak.

Obostrana simetrična hemoragija mozga na bazi reperfuzionih lezija. Pacijent je prethodno imao teške ishemičke infarkcije mozga.

Najčešća lokalizacija hemoragičkog inzulta je putamen i capsula interna. Hemoragija u moždanom stablu obično završava letalno. Terapija je konzervativna, a u slučaju velikih inkapsuliranih hematoma u beloj masi moždanih hemisfera i u malom mozgu indikovana je operacija, pre nego što povišen intrakranijalni pritisak dovede do kome. Oko 2/3 hemoragičkih inzulta se završava letalno. Kod preživelih se neurološki deficit sporo povlači.

Subarahnoidalna hemoragija (SAH) je krvavljenje u subarahnoidalni prostor, a nastaje kao posledica rupture urođene ili stečene aneurizme (u 2/3 slučajeva) ili ređe, arteriovenske (AV) malformacije, kao i rupture krvnih sudova na bazi slabosti zida.

Karakterističan je nagli početak sa intenzivnom glavoboljom (najčešće poti- ljačnom), uz mučninu, povraćanje i poremećaj svesti, sve do kome. Važan klinički znak je bradikardija usled povišenog intrakranijalnog pritiska. Zbog nadražaja moždanica najčešće su prisutni meningealni znaci.

Komplikacije SAH su ponovljeno krvavljenje kao najteža i vazospazam kao najčešća komplikacija. Krvavljenje se često ponovo javlja u prvih 24-48 časova i uzrok je smrti u 70-90% slučajeva. Sekundarna ishemija mozga usled vazospazma javlja se oko petog dana nakon SAH i često završava letalno ili ostavlja težak invaliditet.