Skip to main content

INDIKACIJE ZA REKONSTRUKCIJU
VERTEBRALNE ARTERIJE

If you donot know where you are going, you will probably end up somewhere else.
Raymond Hul

Vertebrobazilarna insuficijencija podrazumeva funkcionalne i organske lezije u predelu posteriorne irigacione zone mozga zbog ishemije.

Vertebrobazilarni sliv ishranjuje moždano stablo, mali mozak, produženu moždinu i okcipitalne i deo temporalnih lobusa velikog mozga. Vrlo dugo se smatralo da su rekonstrukcije vertebralne arterije izvan dohvata hirurgije. Međutim razvoj endovaskularnih intervencija i hirurgije dovodi pred vaskularne hirurge sve više pacijenata sa dijagnozom Insuffitientio vertebrobasilaris (VBI).

Dijagnoza vertebrobazilarne insuficijencije se često koristi, ali retko precizira. Ovi pacijenti nailazili su dugo na terapijski nihilizam. Sama reč insuficijencija podrazumevanedovoljandotokkrvipovremeno, pa su primenjivani vazodilatatorii antikoagulantna terapija. Neuro-angiologija, vaskularna hirurgija i enovaskularna hirurgija su dostigli nivo na kome bi bolest vertebralnih arterija mogla biti tretirana kao druge vaskularne bolesti.

Ne treba svoditi revaskularizaciju mozga na karotidnu hirurgiju.


Vertebralna arterija. Prosečan dijametar desne vertebralne arterije je 4,5mm, a leve 4,7mm.Arterija sa većim dijametrom se naziva dominantnom. Leva je češće dominantana. Minornija arterija je ponekad hipoplastična, pa čak i ne učestvuje u formiranju bazilarnog trunkusa. Vertebralna arterija ima četiri segmenta.

Prvi segment vertebralne arterije (V1) prostire se od mesta njenog odvajanja od potključne arterije, do ulaska u koštani kanal poniranjem u nivou transverzalnog produžetka šestog kičmenog pršljena (C6). Orificijum je predestiniran za aterosklerozu. Leva vertebralna arterija može se rađati (u oko 7% slučajeva) iz aortnog luka, ili ređe iz susednih arterija. Desna vertebralna arterija se retko odvaja iz desne zajedničke karotidne arterije. Mesto poniranja vertebralne arterije može biti i nešto niže (C7), ili više (C5 ili C4). U slučaju kada leva vertebralna arterija nastaje iz aortnog luka, nivo njenog ulaska u koštani kanal je obično iznad uobičajenog (C5 ili C4). U oba slučaja postoji mogućnost kompresije i sledstvenog sniženja protoka sa ishemijom u posteriornoj moždanoj cirkulaciji.

Drugi segment (intraspinalni) vertebralne arterije (V2) prostire se od poprečnog produžetka C6 kičmenog pršljena, do vrha C2. Nalazi se u in- tertransverzalnom kanalu. U bliskom je odnosu sa cervikalnim spinalnim nervima. Izložen je kompresiji od strane reumatoloških oboljenja, osteofita i anomalija.

Anatomske varijacije orificijuma vertebralne arterije:

A. Najčešći, uobičajeni odnosi,

B. Vertebralna arterija počinje od
intratorakalnog dela subklavijalne arterije.

Treći segment (V3) ili distalni deo vertebralne arterije ide od gornje strane transverzalnog produžetka C2 do tačke gde arterija ukršta atlanto- okcipitalnu membranu.

Četvrti segment (intrakranijalni) vertebralne arterije (V4) prostire se od atlanto-okcipitalne membrane, do mesta gde se spajanjem vertebralnih arterija formira bazilarna arterija. Ovaj deo sklon je kompresiji od strane osteofita i pojavi kinking-a.

Vertebralna arterija se odvaja direktno od aortnog luka. Vrlo retko (2%) vertebralna arterija kreće od brahiocefaličkog trunkusa, zajedničke karotidne arterije (udruženo sa retroezofagealnom subklavijalnom arterijom) ili još ređe njeno poreklo je bifidno (dva arterijska stabla koja se kasnije spajaju).

Četiri segmenta vertebralne arterije i njihov anatomski odnos sa cervikalnim kičmenim pršljenovima i transverzalnim produžecima.

Color Duplex ultrasonografija početne aterosklerotične stenoze na orificijumi vertebralne arterije, gde su okluzivne lezije najčešće.

Etiologija vertebrobazilarne ishemije

  • Lezije vertebralnih arterija; okluzivna arterijska bolest (ateroskleroza), disekcija, aneurizma, povrede, fibromuskularna displazija, kinking, coiling, arterio-venska fistula, arteritis cranialis, Takayashu arteritis itd.
  • Kompresija na vertebralne arterije; egzostoze i osteohondroza vratnih pršljenova, tumorska i ožiljna kompresija.

Srčana oboljenja (poremećaji srčanog ritma, a najčešće treperenje pretkomora, infarkt miokarda sa prizidnim trombom, kardiomiopatija, bakterijski endokarditis, operacija srca sa ekstrakorporalnom cirkulacijom) mogu da budu precipitirajući faktor za deklanširanje vertebralne insuficijencije svojim hemodinamskim uticajem.

Aterosklerotična kalcifikovana stenoza
početnog dela
subklavijalne arterije i
V1 segmenta
vertebralne arterije.

Povrede vertebralnih arterija kod trauma vratnog dela kičmenog stuba završavaju se letalno u slučaju bilateralne okluzije i infarkta u zadnjoj lobanjskoj jami.

Najveću opasnost za nastanak bilateralne lezije vertebralnih arterija predstavljaju prelomi vratne kičme i njenih produžetaka sa dislokacijom. Bilateralna posttraumatska okluzija vertebralnih arterija može da dovede do ispoljavanja kliničke slike kvadriplegije.

Ukoliko zbog povrede nastane disekcija arterije, neurološke manifestacije nastaju posle slobodnog intervala različite dužine. Infarkcija malog mozga može da se manifestuje i posle nekoliko nedelja nakon „male” povrede glave zbog okluzije vertebralne arterije na bazi disekcije u atlantoaksijalnom nivou. Ispoljava se naglo povraćanjem i poremećajem svesti.

Neurološke manifestacije kod tupih povreda vertebralnih arterija nastaju kao posledica ishemije malog mozga i moždanog stabla. Moguće da je ishemija u slivu a.cerebri posterior (talamus, interna kapsula i pedunkuli mozga) posledica regionalnog preraspoređivanja hemodinamike. Kod penentrantnih povreda vrata (ustrelne i ubodne rane), oštećenja vertebralnih arterija najčešće su udružena sa prelomima pršljenova i lokalnim neurološkim lezijama (kičmene moždine i nervnih korenova zbog povreda pršljenova). Radikularna kompresija može da bude posledica razvoja posttraumatske aneurizme ili arterio-venske fistule.

Patofiziologija vertebrobazilarne ishemije: Ishemija vertebrobazilarne regije se može razvijati embolijskim mehanizmom, hemodinamskim mehanizmom ili kombinacijom.

Hemodinamski mehanizam: Lezija (stenoza/okluzija) vertebralne arterije može biti toliko visokog stepena da kompromituje protok do kritičnog stepena (ishemija mozga), obično u slučaju aterosklerotičnih lezija više supraaortalnih arterija, pogotovo u kombinaciji aritmijom uz low cardiac output. Simptomi se javljuju ili pogoršavaju u određenim položajima glave i vrata na stereotipan i reproducibilan način. Kvalitet života je ugrožen (vrtoglavica, nemogućnost vožnje i smostalnog kretanja, teške povrede zbog padova zbog gubitka ravnoteže). Vertebrobazilarna ishemija je češće hemodinamskog nego emboligenog porekla. Poremećaj autoregulacije u mozgu i posturalna hipotenzija mogu biti precipiti- rajući faktor u nastanku TIA. Centralni neurogeni kontrolni mehanizmi bivaju oštećeni epizodom ishemije, što predisponira nove epizode ishemije zbog poremećaja perfuzionog pritiska. Što duže ovakve ishemijske epizode traju i češće se ponavljaju, poremećaj autoregulacije postaje difuzniji.

Emboligeni potencijal plaka raste sa komplikovanjem aterosklerotičnih lezija intramuralnom hemoragijom, ulceracijom i prizidnom trombozom. “Nestabilni” plak je izvor distalnih atero-arterijskih embolizacija mozga. Pacijenti sa vertebrovazilarnom ishemijom zbog embolije obično imaju fokalne neurološke deficite koji se ne mogu provocirati pokretima glave i vrata i neće se izgubiti ako pacijent legne. Posteriorna moždana ishemija može biti posledica tromboembolije sa poremećajem autoregulacije i simptomatskom hipoperfuzijom.

Obično se embolijski i hemodinamski patološki mehanizam kombinuju. Međutim, ako dominira embolizacija znaci ishemije će biti uglavnom fokalni. Ako su bitniji hemodinamski poremećaji simptomatologija je obično globalnog tipa. Globalna cerebralna ishemija nastaje na bazi redukcije protoka zbog arterijskih stenoza uz eventualnu sistemsku hipoperfuziju. Ekstenzivnost ishemičkih lezija mozga zavisi od: stepena i dužine stenoze, kolateralnog sistema, sistemskog krvnog pritiska, konkomitirajućih oboljenja.

Willis-ov šestougao (Circulus arteriosus cerebri)

Velika anastomoza na bazi mozga, povezuje desni i levi karotidni sistem sa vertebro- bazilarnim sistemom. Ima oblik nepravilnog poligona.

Prednji segment grade: terminalni delovi desne i leve unutrašnje karotidne arterije, početni delovi desne i leve prednje moždane arterije i njihov kratak anastomotični sud, a. communicans anterior.

Zadnji deo Willis-ovog poligona obrazuju: desna i leva a. communicans posterior i završna račva a.basilaris.

Simultane arterijske rekonstrukcije: Bolesnicima koji imaju leziju karotidne bifurkacije i vertebralne arterije mogu se jednom operacijom ukloniti obe lezije. Medjutim, nekad je karotidna enadterektomija dovoljna u pacijenata sa simultanom karotidnom i veretebralnom stenozom

Velika je verovatnoća postojanja stenoze vertebralne arterije kod bolesnika kod kojih posle karotidne endarterektomije nije došlo do uklanjanja simptoma globalne moždane ishemije. Potpuno uklanjanje simptoma se dešava u 71% bolesnika kod kojih je učinjena karotidna endarterektomija zbog simptoma posteriorne cirkulacije bez stenoze na vertebralnoj i/ili subklavijalnoj arteriji. Nestanak simptoma desio se u 60% bolesnika kod kojih je postojala stenoza vertebralne ili subklavijalne arterije.

Uslov za poboljšanje posteriorne cirkulacije uz pomoć karotidne endarterektomije je intaktnost Willisovog šestougla. Inače, Willisov šestougao je normalan kod 52% slučajeva. Ramus communicans posterior je hipoplastična u 8% slučajeva. Bilateralna hipoplazija zadnje komunikantne grane postoje u 6% slučajeva. Značajna hipoplazija ramus communicas posterior postoji u oko 22% normalnih ljudi.

Kombinacija značajne bolesti vertebralne arterije i odsustvo ramus communicans posterior na arteriografiji ukazivalo je na nepotpuno uklanjanje simptoma posle karotidne endarterektomije zbog globalne ishemije.

Neuropsihološki aspekt: Dugotrajna globalna ishemija mozga može pored neurološkh lezija da izazove deteriorizaciju psihološkh funkcija. U tom slučaju bi revaskularizacija mozga mogla da očuva (ili popravi) kognitivne i druge psihološke funkcije. Pitanje je, da li popravljanje globalne cerebralne perfuzije prevenira vaskularnu demenciju. Poboljšanje mentalnih i emotivnih sposobnosti na duge staze povećanjem cerebralne perfuzije je kontraverzna tema.