Skip to main content

INDIKACIJE ZA REKONSTRUKCIJU
VERTEBRALNE ARTERIJE

25.1. DIJAGNOZA VERTEBROBAZILARNE ISHEMIJE

Mnogi bolesnici sa vrtoglavicom nikada ne dožive kompletno ispitivanje i lečenje. Predrasuda o neizlečivosti vertebrobazilarne insuficijencije još uvek inhibira lekare. Neophodno je da se uključi; neurolog, angiolog, otorinolaringolog, radiolog, kardiolog, neurohirurg itd. Prvo se per exclusionem moraju odstraniti sumnje na druge patološke entitete koji mogu izazvati sličnu simptomatologiju. Dijagnoza vertebrobazilarne insuficijencije zasniva se na: angio-neurološkom nalazu, neinvazivnom ispitivanju i invazivnoj dijadnostici.

Angio-neurološki nalaz: Obzirom na strukture mozga koje se snabdevaju krvlju vertebrobazilarnim arterijskim sistemom (moždano stablo, mali mozak, okcipitalni režanj i deo temporalnih režnjeva), mogu se ispoljiti simptomi verte- brobazilarne ishemije (TIA u VB slivu):

  • vrtoglavice
  • prolazni poremećaj vida (bljesak, scintilacioni skotomi, potpuni gubitak vida, hemianopsija)
  • ataksija
  • sinkopa (zbog lezije sinkopalnog refleksa u moždanom stablu)
  • drop atak (iznenadni pad bez gubitka svesti)
  • diplopija
  • dizartrije
  • oštećenja kranijalnih nerava
  • kontralateralne ili bilateralne hemipareze ili hemihipestezije ili alternog sindroma
  • tranzitorne globalne amnezije
  • okcipitalne glavobolje, a najčešće kao kombinacija navedenih simptoma i znakova.

Inače, TIA u vertebrobazilarnom slivu se javljaju češće u odnosu na karotidni region. Ovakvi simptmi su vrlo česti, kao i dijagnoza vertebrobazilarne insuficijencije. Međutim, treba dokazati da su ove smetnje u uzročno-posledičnoj vezi sa lezijom vertebralne arterije.

Pozicioni testovi: U pacijenata sa patognomoničnim anamnestičkim podatkom o mogućnosti indukovanja i pogoršanja simptoma promenom položaja glave i vrata neophodno je izvesti pozicione testove pri kliničkom pregledu, ali i prilikom arteriografije.

Obično se simptomi mogu reprodukovati progresivnom sporom rotacijom glave ili ekstezijom/fleksijom vrata. Pacijent tokom ovog pregleda treba da sedi zbog moguće sinkope ili drop ataka. Ako se simptomi mogu reprodukovati blagim i sporim pokretima glave i vrata treba posumnjati na mehaničku kompresiju vertebralne arterije (osteofit, reumatološke lezije vratne kičme, kinking, coiling itd.).

Ako se vertigo indukuje naglim pokretima glave verovatno je problem izazvan oboljenjem labirinta.

Arteriovenske fistule, nastale posle penentrantnih povreda vertebralnih arterija, prouzrokuju doživljaj snažnog šuma u odgovarajućoj polovini vrata. Pregledom se otkriva pulsatilna masa iznad koje se čuje sistolni šum.

Duplex sonografija pruža analizu pristupačnog dela vertebralnih, suklavijalnih i karotidnih arterija. Indirektno se može proceniti stanje nedostupnih proksimalnih arterijskih segmenata. Duplex-sonografija daje precizne podatke o: veličini aterosklerotičnog plaka (stepen stenoze), konfiguraciji površine plaka (egzulceracija, prizidni tromb, disekcija) i kompoziciji plaka (fibrozni, kalcifikovani, intraplakalna hemoragija). Glavno ograničenje duplex sonografije je teško praćenje vertebralne arterije u koštanom kanalu.

Krvarenje iz povređene vertebralne arterije je teško dijagnostikovati. Vertebralna arterija se nalazi ispod duboke fascije vrata, što usporava stvaranje velikog hematoma i maskira kliničku sliku. Mogućnosti neinvazivne dijagnostike su limitirane. Česta su krvarenja iz periarterijskog venskog spleta koji okružuje vertebralnu arteriju u koštanom kanalu.

Kod deceleracionih i tupih povreda razvija se disekcije veretebralne arterije. Ona se može dijagnostikovati Duplex-sonografijom, ako nema velikog periarterij- skog hematoma. Simptomatologija vertebrobazilarne ishemije upozorava na inko- mpetentnost Willis-ovog poligona. Terapija je konzervativna (antikoagulantna i antitrombocitna) uz mirovanje i redovne ultrazvučne kontrole.

Elektroencefalografija se koristi u diferencijalno dijagnostičke svrhe. Kod ishemičkihlezijapozitivninalazisebrzopovlače, dokseuslučajumoždanihtumora brzo pogoršavaju. Reoencefalografija, oftalmološki pregled sa fundoskopijom i neuropsihološko ispitivanje spadaju u dopunska istraživanja.

Internistički pregled treba da isključi hipoglikemiju, dijabetes, ortostatsku hipotenziju, anemiju i hiperventilaciju. Reumatološko ispitivanje je bitno zbog eksterne kompresije u sklopu reumatskih promena cervikalnog kičmenog stuba.

Kardiološka evaluacija je neophodna da bi smo isključili miokardiopatiju, različite aritmije i loše funkcionisanje pace maker-a. Na primer: palpitacije u pacijenta sa vrtoglavicom upućuju na traganje za supraventrikularnom aritmijom. Neinvazivna kardiološka dijagnostika uključujući transtorakalni i transezofagealni ultrazvuk koristi se za definisanje lezija srca i luka aorte koje imaju emboligeni ili hemodinamski značaj u razvoju moždane ishemije.

Otorinolaringološka evaluacija sa posebnim osvrtom na vestibularni aparat je neophodna da bi se isključile lezije labirinta, kohlearnog i vestibularnog nerva i drugi otorinolaringološki razlozi tinitusa i vrtoglavice. Ako je pozicioni vertigo ili obnevidelost udružen sa simptomima lezija kranijalnih nerava (diplopija, slabost ekstremiteta, zujanje u ušima) verovatno se radi o hipoperfuziji vertebrobazilarnog sistema. Slabost sluha i tinitus kod pacijenta sa vertigom ukazuju da se mora ispitati unutrašnje uho. Obično je neophodno kompletno otorinolaringološko ispitivanje sa senzomotornim evociranim potencijalima moždanog stabla, analiza kohleovestibularnog nerva i elektronistagmografija.

Duplex-ultrasonografska slika coiling-a
V1 segmenta vertebralne arterije

Vertebralna arteriografija:

(a) Normalan lumen vertebralne arterije sa rukom u abdukciji,

(b) Okluzija vertebralne arterije zbog kompresije tetivom m.longus colli pri abdukciji ruke.

Kardiološka evaluacija je neophodna da bi smo isključili miokardiopatiju, različite aritmije i loše funkcionisanje pace maker-a. Na primer: palpitacije u pacijenta sa vrtoglavicom upućuju na traganje za supraventrikularnom aritmijom. Neinvazivna kardiološka dijagnostika uključujući transtorakalni i transezofagealni ultrazvuk koristi se za definisanje lezija srca i luka aorte koje imaju emboligeni ili hemodinamski značaj u razvoju moždane ishemije.

Otorinolaringološka evaluacija sa posebnim osvrtom na vestibularni aparat je neophodna da bi se isključile lezije labirinta, kohlearnog i vestibularnog nerva i drugi otorinolaringološki razlozi tinitusa i vrtoglavice. Ako je pozicioni vertigo ili obnevidelost udružen sa simptomima lezija kranijalnih nerava (diplopija, slabost ekstremiteta, zujanje u ušima) verovatno se radi o hipoperfuziji vertebrobazilarnog sistema. Slabost sluha i tinitus kod pacijenta sa vertigom ukazuju da se mora ispitati unutrašnje uho. Obično je neophodno kompletno otorinolaringološko ispitivanje sa senzomotornim evociranim potencijalima moždanog stabla, analiza kohleovestibularnog nerva i elektronistagmografija.

Detaljna neurološka evaluacija (CT ili MRI mozga) u diferencijalno- dijagnostičke svrhe treba da isključi degenerativne bolesti mozga, tumore i intrakranijalne arterio-venske malformacije. MRI je specifičniji i senzitivniji metod za otkrivanje infarkta u regionu moždanog stabla i malog mozga nego CT mozga. Nakon traume vrata najčešći uzrok vertebrobazilarne insuficijecije je disekcija vertebralne arterije.

Bolesnici sa hemodinamski uslovljenom vertebrobazilarnom insuficijencijom na CT i MRI snimcima obično nemaju znake fokalne ishemije ili insulta (CT negativan nalaz).

Pacijenti sa embolijskim uzrocima vertebrobazilarne ishemije obično imaju CT pozitivan nalaz u oblasti cerebeluma i/ili moždanog stabla. Ako na CT ili MRI mozga postoji sveža zona infarkcije (CT pozitivan nalaz) rekonstruktivni zahvat na arterijama se mora odložiti najmanje mesec dana.

Nuklearna magnetna rezonansa (MRI supraaortalnih grana) je moderna metoda, međutim slaba rezolucija u slučaju teških (multiplih) lezija supraaortalnih grana, značajno limitira njenu primenu. MRI ima veliku senzitivnost u analizi odnosa vertebralne arterija sa susednim (koštanim) strukturama.

Kinking vertebralne arterije može da prouzrokuje cervikobrahijalnu neuralgiju koja se objašnjava neurovaskularnom kompresijom korenova, najčešće C6. Anomalija lokalizovana u nivou atlasa može da prouzrokuje cervikalnu mijelopatiju i potiljačni bol ili bol u vratu. Coiling vertebralnih arterija može da prouzrokuje povećanje intervertebralnog otvora i kompresiju korenova, obično C6, koja se klinički manifestuje u vidu radikularnog bola. Neophodno je diferencijalnodijagnostičko razgraničenje prema tumorima, najčešće neurinomima. MRI angiografija nameće se kao obavezan dijagnostički metod. Ektatički segmenti vertebralnih arterija, obično u nivou C3-C4, nameću potrebu MRI angiografske diferencijacije prema foraminalnim solidno građenim lezijama.

Arteriografija luka aorte sa prikazom vertebralnih arterija u forsiranim položajima glave se smatra »zlatnim standardom« u dijagnostici vertebrobazilarne ishemije i za planiranje daljih terapijskih alternativa. Neophodan je, prikaz intratorakalnog, ekstrakranijalnog i intrakranijalnog arterijskog segmenta.

Multislices Comoputed Tomography (MSCT) pruža minimalno invazivnu mogućnost za analizu celog toka vertebralnih arterija, uz izvođenje rotacionih i hiperekstenzionih testova. Pojavi rotacione stenoze/okluzije vertebralne arterije doprinose mnogi razvojni i degenerativni poremećaji: tortuoznost, kinking, ateroskleroza, fibromuskularna displazija, zategnutost paravertebralne muskulature, hiperostoza, osteofit, stenoza foramen-a transversum-a.

MSCT angiografija vertebralne arterije sa elongacijom V1 segmenta i naznačenim intertransverzalnim delovima V2 segmenta, gde je moguća kompresija.

Značajan kinking vertebralne arterije u V1 I V3 segmentu. Vertigo pri pokretima glave i vrata.

MSCT angiografija vertebralne arterije.
Značajan kinking vertebralne arterije u V2 segmentu, intertransverzalni prostor sa kompresijom. Vertigo pri pokretima glave i vrata.

Kod nepenentrantnih povreda vrata MSCT može da otkrije disekciju, prizidnu trombozu ili okluziju. Iskustvo sugeriše potrebu MSCT evaluacije vertebralnih arterija, posebno kod fleksionih povreda vratnog segmenta kičmenog stuba.

  • Kriterijumi za procenu težine povreda vertebralnih arterija:
  • Jednostrana ili obostrana lezija, sa ili bez lezija karotidnih arterija Zahvaćenost dominantne vertebralne arterije,
  • Disekcija, tromboza, stenoza, okluzija, pseudoaneurizma ili AV fistula, Znaci ascendirajuće tromboze.

Prvi segment (V1) vertebralne arterije nema bočnih grana. Aterom obično počinje na orificijumu vertebralne arterije. Intraplakalna hemoragija je često prisutna u ovakvom plaku, što govori o njegovoj degeneraciji i emboligenom potencijalu. Ovaj patološki nalaz najzahvalnija je indikacija za endovaskularnu dilataciju ili, ako nije moguće, transpoziciju vertebralne arterije u susednu zajedničku karotidnu arteriju. U početnom delu vertebralne arterije vrlo je čest nalaz kinking-a i coiling-a.

Drugi segment (V2) ima puno sitnih bočnih grana, koje se segmentno odvajaju za okolne mišiće, cervikalne pršljenove i zglobove, cervikalne nervne korenove i meningalne opne. Ove grane omogućavaju da distalni segment ostane otvoren u nekim slučajevima okluzije proksimalnog dela, zahvaljujući kolateralnoj cirkulaciji. Najčešći patološki nalaz u ovom segmentu je mehanička kompresija na arteriju spolja (pripoji okolnih mišića, osteofiti, anomalije ulaska arterije u koštani kanal, reumatološka oboljenja itd.).

Kompresija od strane osteofita (obično na trasverzalnom nastavku cervikalnoh pršljena) se jasno zapaža na arteriografiji i uspešno hirurški leči. Pripoji mišića (m.longus colli) neposredno uz otvore transverzalnih foramena mogu da kompri- miraju vertebralnu arteriju, posebno ako je način njenog ulaska u koštani kanal atipičan (visok ili nizak), a mogu se jednostavno hirurški otkloniti. Processus uncinatus, takođe, može hemodinamski značajno da komprimira vertebralnu arteriju, ali je to teško dokazati arteriografijom.

Arteriovenske fistule, koje nastaju kao posledica penentrantnih povreda, obično su lokalizovane u nivou V2 segmenta i mogu dovesti do pojave nekompletnog oblika cervikalnog Brown-Sequard-ovog sindroma. Povređeni se žale na doživljaj snažnog šuma lokalizovanog u vratu. Klinički je ponekad moguće identifikovati pulsatilnu masu iznad koje se auskultuje intenzivan sistolni šum.

Treći segment (V3) ima vrlo važnu kolateralnu vezu koja spaja okcipitalnu granu spoljašnje karotidne arterije sa vertebralnom arterijom. Ova kolaterala se naziva “okcipitalnom vezom”. Hipertrofična je u slučaju okluzije proksimalnog dela vertebralne arterije, a posebno ako je istovremeno zatvorena i unutrašnja karotidna arterija. Okcipitalna arterija se dodatno povezuje sa granama ascendentnih cervikalnih arterija. Najčešći patološki proces ovog segmenta je fibromuskularna displazija.

Ako je proksimalni deo vertebralne arterije okludiran, ovaj segment pošto je obično očuvan može poslužiti za uspešnu revaskularizaciju malog mozga i moždanog stabla.

U slučaju aplazije i hipoplazije vertebralnih arterija hemodinamska kompenzacija može da se obezbedi preko perzistentnih karotidno-bazilarnih anastomoza. U slučaju cervikobrahijalne neuralgije nastale pritiskom petlje vertebralne arterije na korenove brahijalnog spleta, terapiju izbora predstavlja mikrovaskularna dekompresija. I kod kompresije korenova segmentno ektatičkom arterijom terapija izbora je mikrohirurška dekompresija.

Indikacije za arteriografiju su:

vertebrobazilarna insuficijencija sa CT (ili MRI mozga) pozitivnim nalazom, koji ukazuje na tromboembolijski događaj u posteriornoj cirkulaciji mozga,

vertebrobazilarna insuficijencija sa konkomitirajućom karotidnom bolešću (Duplex-sonografski dokazana),

vertebrobazilarna insuficijencija koja perzistira nakon eliminacije i lečenja svih drugih kardioloških, neuroloških i otorinolaringoloških uzroka vrtoglavica.

Selektivna arteriografija vertebralnih arterija u pacijenta sa vertebrobazilarnom insuficijencijom mora biti urađena uz snimanje u dve kose projekcije. Kontrast se ubrizgava u karotidne arterije i u subklavijale arterije uz orificijum vertebralne arterije. Arteriografija treba da prikaže proksimalne i distalne segmente vertebralne arterije, koji se ne mogu vizuelizirati ehografski. Hemodinamski značajnim se smatraju (arbitrerno) stenoze preko 75% lumena. Loše strane arteriografije su: slaba pouzdanost u detekciji egzulceracije plaka, teško prikazivanje intrakranijalnih arterija, upotreba kontrasta, neophodnost kateterizacije.

Prilikom arteriografije treba izvesti pozicione testove za izazivanje kompresije vertebralne arterije. Pri ubrizgavanju kontrasta predlaže se lagana rotacija glave i vrata. Pacijenta treba postaviti u obrnuti Trendelenburg-ov položaj, sa fiksiranom glavom, da bi imitirali kompresiju na cervikalnu kičmu koja postoji u uspravnom položaju, kada većina bolesnika ima hemodinamske probleme. Ovakav način snimanja naziva se dinamska vertebralna arteriografija. Bez kvalitetne arteriografije nemoguće je postaviti dobre indikacije za rekonstrukciju vertebralne arterije.

Digitalna subtrakciona angiografija (DSA): Intravenska DSA ne zahteva punkciju arterije, može da se radi ambulantno. Međutim, DSA zahteva davanje velikog volumena kontrasta, ima sklonost za stvaranje artefakata (pri pokretu), rezolucija je nedovoljna za procenu konfiguracije lezija na vertebralnoj arteriji. Intraarterijska DSAima brojne prednosti: dobra rezolucija svih struktura luka aorte i njegovih grana, mala količina kontrasta uz kateter malog kalibra i minimalni rizik. DSA ima mogućnost memorisanja elektronske slike i njenu ponovnu analizu sa procenom hemodinamskih parametara.

Indikacije za rekostrukciju vertebralnih arterija:

Vertebrobazilarna insuficijencija sa stenozom dominantne vertebralne arterije većom od 75%, pogotovo ako postoji konkomitantna stanoza ili okluzija na vertebralnim i/ili karotidnim arterijama.

  • Vertebrobazilarna insuficijencija i stenoza dominantne vertebralne arterije veća od 75%, kod pacijenta koji se planira za ipsilateralnu karotidnu endarterektomiju.
  • Ponovljeni embolijski incidenti u regionu posteriorne moždane cirkulacije sa dokazanim izvorištem u degenerisanom ateromu na vertebralnoj arteriji.

Popravljanje globalne cerebralne perfuzije u pacijenata sa globalnom simptomatologijom i okluzijom karotidnih arterija i stenozom dominantne vertebralne arterije većom od 75%,

Vertebrobazilarna insuficijencija sa dokazanom kompresijom od strane okolnih muskulo-skeletnih struktura,

  • Lečenje arterio-venskih fistula vertebralne arterije,
  • Resekcija (pseudo) aneurizme vertebralne arterije,

Simptomatska, progredirajuća disekcija (tromboza) vertebralne arterije koja ne reaguje na medikamentoznu terapiju (kontrolni duplex-ultrazvučni nalaz i simptomatologija se pogoršavaju, a CT nalaz mozga je negativan),

Povreda vertebralne arterije (krvarenje, narušavanje kontinuiteta i

  • Reparacija vertebralne arterije koja je resecirana u sklopu ekstenzivne operacije zbog malignog tumora.

Rekonstrukcija vertebralne arterije je obično moguća endovaskularnom dilatacijom sa ili bez stenta.

Hirurška rekonstrukcija vertetebralne arterije je neophodna u slučaju

  • kompresije od strane okolnih muskulo-skeletnih struktura,
  • arterio-venske fistule vertebralne arterije,
  • (pseudo) aneurizme vertebralne arterije,
  • disekcije sa trombozom subklavijalne i vertebralne arterije koja ne reaguje na medikamentoznu terapiju,
  • povreda vertebralne arterije (krvarenje) i
  • reparacija vertebralne arterije resecirane zbog malignog tumora.

Vertebralna arterija i njeni topografski odnosi sa koštanim kanalom koji čine transverzalni produžeci cervikalnih kičmenih pršljenova sa cervikalnim nervnim stablima.

MSCT angiografija vertebralne arterije sa stenoziranim V2 segmentom, zbog kompresije egzostozama cervikalnih kičmenih pršljenova u intertransverzalnim prostorima.

Završna petlja vertebralne arterije u
nivou atlas-a, gde se formira
bazilarna arterija (A),

Topografski odnos vertebralne arterije sa odgovarajućim spinalnim nervom i lokalizacija mogućih kompresivnih lezija od strane osteophyt-a i osteoartrosa-e (B).