Peroperativno i rano postoperativno krvarenje je posledica tehničke greške ili nedovoljno brižljive hemotaze na kraju operacije. U kasnijem postoperativnom toku krvarenje se može javiti zbog infekcije i/ili rupture pseudoaneurizme.

Lokalni uzroci krvarenja su:

• Krvarenja na mestu uboda suturne igle (lokalni hematom, retko zahteva reviziju),
• Krvarenja na suturnoj liniji (iregularno plasirani šavovi, nedovoljno zategnut konac, zacepljen arterijski zid) obično daje veće krvarenje koje se mora rešiti evakuacijom hematoma i revizijom suturne linije.
• Krvarenje iz implantiranog grafta; (a) autovenski graft obično krvari zbog padanja ligatura sa bočnih grana ili previđenih lezija zida i (b) sistemska sklonost ka krvarenju zbog hipokoagulabilnosti (cave: antikoagulantna i trombolitička terapija). Hirurška evakuacija hematoma je neophodna da bi se odstranila podloga za kasniju infekciju, revizija, sutura ili zamena grafta uz korekciju sistemskog i lokalnog (fibrinski lepak) koagulacionog statusa.
• Krvarenje zbog uzgrednih povreda susednih vena ili arterijskih grana.

Opšti (sistemski) uzroci krvarenja javljaju se u slučaju generalizirane insufi- cijencije koagulacionog sistema. Obično se manifestuju još intraoperativno. Primarno nisu povezani sa hirurškim tehničkim greškama, mada intraoperativ- no krvarenje može da indukuje (deklanšira) disfunkciju koagulacionog sistema. Pragmatično je razlikovati:

• Preoperativne smetnje u koagulaciji (kongenitalne, idiopatske, stečene ili jatrogene hemoragične dijateze). Obzirom da hemoragična dijateza može biti latentna, a da se prvi put manifestuje u toku vaskularne intervencije. Preoperativni dijagnostički minimum podrazumeva „skrining” testove koagulacionog sistema.
• Koagulopatije koje se razvijaju intraoperativno zbog: (a) primene antikoagu- lantnih i trombolitičnih i fibrinolitičkih lekova, (b) masivnih (neadekvatnih) transfuzija i (c) potrošne koagulopatije. Potrošna koagulopatija je najčešće posledica inicijalne, latentne hiperkoagulabilnosti na osnovu koje se razvija diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) (mikrotrombi, najčešće u bubregu, nadbubragu i plućima). Faktori koagulacije i trombociti se nekontrolisano troše pa se kao posledica razvija nekontrolisano difuzno krvarenje.
• Preoperativni dijagnostički minimum koagulacionog sistema, osim anamneze hemostaznog sistema, podrazumeva: broj trombocita, protrombinsko vreme (Quick ili INR), parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT), trombinsko vreme (TT).

Testovi pojedinačnih faktora koagulacije, aktivnosti trombocita i nivoa antikoa- gulantnih i prokoagulantnih faktora (antitrombin III itd,) su potrebni ako postoje indicije za postojanje koagulopatije. Profilaksa i terapija sistemskih defekata koagulacije u vaskularnoj hirurgiji obuhvata:

• Priprema pacijenta sa preoperativno dijagnostikovanim defektom hemostaze (adekvatna pre i intraoperativna supstitucija),
• Profilaksa tromboze u pacijenata sa generalnom sklonošću za trombozu (Heparin, Fraxarin itd.)
• Lečenje intraoperativnih i postoperativnih poremećaja hemostaze:
• Predozirani Heparin (Protamin),
• Potrošna koagulopatija sa diseminiranom intravaskularnom koagulacijom (antikoagulantna sredstva),
• Hipokoagulabilnost (supstitucija odgovarajućih svežih faktora koagulacije),
• Primarna ili sekundarna (jatrogena) hiperfibrinoliza (aminokapronska kiselina)

Tromboza rekonstruisane arterije prioperativno nastaje zbog pogrešne indikacione odluke ili hirurške greške. Po završetku vaskularne rekonstrukcije, korisna je intraoperativna kontrola (Duplex sonografija). Najčešći razlozi peroperativne okluzije je tehničke greške: presavinuće (kinking) ili torkviranje grafta, stenoza na anastomozi, zaostala disekcija nakon endarterektomije, previđene stenoze na proksimalnom i distalnom vaskularnom stablu. Opšta hipo- tenzija (šok) i hiperkoagulabilnost krvi su vrlo redak uzrok reokluzija.

Infekcija se nakon rekonstrukcija supraaortalnih grana retko javlja, ali kad se javi teško se leči i predstavlja ozbiljnu opasnost za život pacijenta i težak izazov za hirurga.

Moramo razlikovati:

• površne (infekcija operativne rane) i
• duboke infekcije (infekcija grafta).

Infekcija može nastati:

• egzogenim putem (intra ili peroperativno unesen infektivni agens) ili
• endogenim putem (hematogena ili limfogena diseminacija latentne ili manifestne infekcije koja perzistira od ranije).

Najređe su infekcije u vaskularnoj hirurgiji pri rekonstrukcijama supraaortalnih grana. Autovenski i autoarterijski graftovi su otporniji na infekciju od raznih vrsta sintetskih graftova koji se ponašaju kao strano telo. Među sintetskim graftovima Dacron sa velour tkanjem najbolje se inkorporira i ima najmanju sklonost ka infekciji. Sintetski graft impregniran srebroacetaton (Silver graft) (uz lokalnu primenu spororesorptivnih antibiotika suprimira infektivne komplikacije.

Klinički znaci površne infekcije u vaskularnoj hirurgiji su: sistemski pokazatelji inflamatorne reakcije, dehiscencija rane, lokalni znaci zapaljenja (crvenilo hipertermija) u predelu operativne rane, nekroza kože, formiranje apscesa sa kas- nijim fistuliziranjem. Zanemarena infekcija nakon arterijske rekonstrukcije može da dovede do lokalnih komplikacija:

• popuštanje šava ili nekroza grafta (krvarenje; spoljašnje, ređe unutrašnje),

• razvoj psudoaneurizme (anastomotična aneurizma) i

• septična tromboza grafta sa eventualnom opštom sepsom (endokarditis, pijemija sa diseminacijom u mozak, pluća ili jetru).

Radi se o komplikacijama koje ozbiljno ugrožavaju život pacijenta. Klinički znaci duboke infekcije u vaskularnoj hirurgiji su znatno teži za analiziranje. Duboka infekcija u retroperaitonealnom prostoru, grudnom košu, peritonealnim špagovima u početku manifestuje samo remitirajućim temperaturama, groznicom i pozitivnom hemokulturom uz eventualno prisutne laboratorijske parametre sistemske infekcije. Obično se inficirani hematom pretvara u abscessus i u toj fazi se pojavljuje lokalni bol sa osetljivošću pri palpaciji.

U kasnijoj fazi može doći do:

• unutrašnjeg krvarenja u pleuru, meko tkivo ili susedni šuplji organ zbog po- puštanja anastomoze ili perforacije grafta,
• sekvestriranja grafta koji se odbacuje po tipu reakcije na strano telo (odsustvo inkorporacija), degeneracija grafta, razvoj pseudoaneurizme, septične tromboze grafta i na kraju,
• septikemija.

Dijagnoza podrazumeva precizno definisanje intenziteta i ekstenziteta infekcije. Neophodno je da se uradi ultrasonografija, kontrolna Duplex-sonografija, CT odnosno MRI i eventualno leuko-scintigrafija. Neophodna je aktuelna reevaluacija opšteg stanja da bi smo procenili koliko ekstenzivnu i radikalnu operaciju pacijant može da podnese:

Principi hirurškog lečenja su:

• Konzervativno-hirurško lečenje primenje se u slučaju manjih površnih infekcija i dubokih infekcija u ranoj fazi bez sekundarnih komplikacija. Podrazumeva: visoke doze antibiotika prema antibiogramu, lokalnu punkciju (eventualno otvaranje operativne rane), protočna drenaža uz ispiranje antibioticima, antiseptičko previjanje i lokalno lečenje. Suština je da se infekcija rano dijagnostikuje, a da se njenim agresivnim lečenjem sprečava njeno širenje da bi se sačuvao intaktan implantirani graft.
• Ekstirpacija grafta je neophodna u odmakloj fazi duboke infekcije sa znacima sekundarnih komplikacija. Ako se pojavi sekvestracija grafta, pseudoaneurizma, septična tromboza grafta, mogu se očekivati komplikacije kao što je masivno krvarenje i septikemija. Zato graft više ne vredi čuvati i mora se odstraniti proksimalno i distalno do zdravog segmenta. Ova ope- racija ne sme da kontaminira nezahvaćene predele. Operativnu ranu treba ostaviti otvorenu, a kasnije se mogu postaviti sekundarni šavovi, kad iščeznu znaci infekcije.
• Revaskularizacija u oblasti infekcije koja zahteva ekstirpaciju grafta se može izvesti: anatomskom rekonstrukcijom uz upotrebu autologe vene, arterije, Dacron graft impregniran srebroacetaton (Silvergraft) ili seprimarna bypass rekonstrukcija konvertuje u endarterektomiju (dezobstrukciju) originalnog arterijskog segmenta. Ako to nije moguće, ekstraanatomskim by pass-om tako da on zaobiđe infekcijom zahvaćenu oblast.

Pseudoaneurizma (aneurysma spuria) u postoperativnom toku nastaje zbog popuštanja šava ili arterijskog zida. Javlja se retko.

Uzroci nastanka lažne aneurizme su:

• Popuštanje ili cepanje arterijskog zida na mestu suture (anastomoze),
• Pucanje suture (atraumatski, sintetski, neresorptivni šav), Degeneracija ili cepanje grafta na mestu suture,
• Slaba inkorporacija grafta (periarterijska kolekcija krvi ili limfe sa ili bez lokalne infekcije).

Dodatni faktori rizika su: turbulentni protok kod termino-lateralne anastomoze, arterijska hipertenzija, suviše kratak graft koji je implantiran pod tenzijom. Autovenski graft u svim pozicijama nosi najmanji rizik od pojave psudoaneurizme. Biograftovi su veoma skloni anastomotskim aneurizmama.

Klinička slika pseudoaneurizme obeležena je pojavom sporo rastuće pulsirajuće rezistencije na mestu arterijske anastomoze sa ili bez regionalnog hematoma. Postoperativna lažna aneurizma može dugo vremena biti asimptomatska. U simptomatskoj fazi se može konstatovati pulsirajuća palpabilna rezistencija sa ili bez znakova lokalne inflamacije. Kompresija susednih organa daje specifičnu simptomatologiju zavisno od lokalizacije (npr. promuklost kod kompresije laringealnog nerva). Ubrzani rast pulsirajućeg hematoma sa pojavom bola i iskrvavljenja znak je rupture pseudoaneurizme.