Skip to main content

KOMPLIKACIJE U KAROTIDNOJ HIRURGIJI

18.1. INTRAOPERATIVNI  I RANI POTOPERATIVNI MOŽDANI UDAR

INTRAOPERATIVNI MOŽDANI UDAR

Uzrok može biti:

  • ishemija mozga tokom klemovanja arterija ili
  • embolizacija mozga tokom disekcije arterije sa ulcerisanim ateromom, tokom plasiranja intraluminalnog shunt-a, klemovanja emboligenog ateroma, ili

  • intraoperativna tromboza operisanog arterijskog segmenta, na bazi tehničke greške (iregularna suturna linija, lezije intime zbog intraluminalne dilatacije itd.).

Ređe se radi o intracerebralnoj hemoragiji (hipertenzija), ili drugim uzrocima koji nisu u vezi sa rekonstruisanim arterijskim segmentom.

Precizan početak i uzrok intraoperativnog neurološkog deficita je teško utvrditi ako se radi u opštoj anesteziji. Upotreba regionalne anestezije i intraoperativni monitoring (transkranijalni doppler, elektroencefalografija itd.) ukazuju na prirodu intraoperativne cerebralne ishemije. Kod operacija u regionalnoj anesteziji (budan pacijent) incident obično počinje pri disekciji karotidne arterije sa ulcerisanim plakom ili prilikom puštanja kleme sa uspostavljanjem cirkulacije. Tehnički problemi se najbolje detektuju intraoperativnom Duplex-sonografijom ili arterio- grafijom nakon završetka rekonstrukcije, a pre zatvaranja operativnog polja.

Ako se pacijent probudi sa neurološkim deficitom nalazimo se u ekstremno urgentnoj situaciji. Odluka o reoperaciji mora vrlo brzo biti donesena, a dijag- nostičke mogućnosti su male. Rani kontrolni Duplex-sonografski pregled, nakon zatvaranja kože, je neprecizan zbog lokalnog postoperativnog otoka, hematoma i mehurića vazduha u tkivu1,4. Kontrolna arteriografija se ne može urediti za manje od 15 min. Slično je i sa CT-om mozga koji pri tome ne daje prikaz stanja operisane arterije.

Razlozi za pojavu intraoperativnog moždanog udara mogu biti: (1) takvi da se mogu korigovati i (2) takvi da se ne mogu korigovati reparacijom arterije. Intraoperativni šlog za razliku od ranog postoperativnog često je embolijske i/ ili hemoragijske geneze. Zato ovde treba dvaput razmisliti i insistirati na brzoj dijagnostici (kontrolna arteriografija u roku od 15 minuta). Ako je intraoperativna embolizacija ili intraoperativna ishemija razlog lezije mozga reoperacija neće ništa popraviti.

Rani postoperativni
moždani udar

Pacijent se budi neurološki intaktan a zatim tokom naredna tri dana u jednom trenutku razvija senzomotorni deficit koji je obično progresivan. Najčešći razlog je razvoj tromboze rekonstruisanog arterijskog segmenta (intimalni flap, kinking, prizidni tromb, iregularna suturna linija, disekcija itd.). Tehnička greška je preventabilna. A može se korigovati, ali unutar vremenskog limita (1h).

U ovih pacijenata se ređe nalaze drugi uzroci peroperativnog šloga (reperfuziona lezija mozga, ekstenzivne lezije druge karotidne i/ili vertebralne arterije, hipotenzija, intrakranijalna hemoragija).

Prizidna tromboza na ranom postoperativnom Duplex- ultrazvučnom nalazu.

Tromboza je u najčešći uzrok perioperativnog šloga. Zato mnogi predlažu hitnu reoperaciju kod svakog perioperativnog šloga. Naime dobitak od brze i uspešne reoperacije je veći od potencijalnog gubitka zbog nepotrebne reoperacije. Osim toga, urgentna dijagnostika (CT, MRI, pa i arteriografija) u slučaju tromboze ka- rotidne arterije samo nepotrebno odlaže jedinu terapiju, a to je revaskularizacija.

U slučaju tromboze karotidne arterije vreme je kritičan faktor. Ako se revas- kularizacija ne desi u prvih sat vremena reverzibilno ishemično tkivo će se konvertirati u hemoragični infarkt mozga.

Pacijenti sa teškim (major) neurološkim deficitom se urgentno reoperišu osim ako nisu u komi, ili ako je bilo dovoljno vremena da se kontrolnom Duplex- sonografijom i/ili arteriografijom isključi tehnička greška i/ili tromboza operisane arterije.

Pacijenti sa blagim (minor) neurološkim deficitom se reoperišu kada je tokom primo-operacije bilo nagoveštaja tehničkih problema, ili ako kontrolna Duplex- sonografija ili arteriografija ukažu na prisustvo tehničke greške sa trombozom arterije.

Reoperacija; Urgentno, nakon otkrivanja fiksiranog postoperativnog neurološkog deficita (sa ili bez kontrolnog Duplex-sonografskog ispitivanja ar- teriografije i CT-a) pacijenta treba transportovati u operacionu salu. Neophodno je da revaskularizacija bude izvedena u okviru 1h od početka simptoma.

Prioritet tokom reoperacije je urgentno uspostavljanje cerebralne perfuzije. Smisao reoperacije je urgentna trombektomija i definitivno otklanjanje hemodinamskog uzroka koji bi mogao da dovede do ponovne endarterektomisanog segmenta.Ako se hemodinamski problem nalazi distalno od primarne rekonstrukcije obično je neophodno produženje by pass grafta.

Neophodna je brza trombektomija sa plasiranjem privremenog intraluminalnog shunt-a.Obično se koristi opšta endotrahealna anestezija. Otklanjanje tromba, koji se najčešće nalazi u nivou karotidne bifurkacije, je dovoljno za uspostavljanje retrogradnog toka iz unutrašnje karotidne arterije. Ako je došlo do propagacije tromba distalno do karotidnog sifona može biti neophodna trombektomija Fogarty kateterom. Kateter se ne sme forsirano plasirati ako se naiđe na rezistenciju. Najmanja neopreznost prilikom guranja Fogarty katetera može da uzrokuje leziju arterije i stvaranje karotido-kavernozne fistule. Kad se otkloni tromb treba definitivno otkloniti tehnički problem (intimalni flap, kinking, neravnine na suturnoj liniji).

Ako se pri reeksploraciji rekonstruisane arterije ne nađe njena okluzija trombom ili tehnički defekt treba načiniti intraoperativnu kontrolnu arteriografiju. Ako ona vizuelizira tehničku grešku treba je korigovati.

Posle reoperacije treba nastaviti intenzivan kardiološki i neurološki monitoring. Rehabilitacija i fizikalna terapija treba da počne što ranije (sutradan). Pacijent sledećeg dana treba da se hrani peroralno ako je za to sposoban, ili kroz na- zogastičnu sondu ako nije uspostavljen akt gutanja. Iskusni neurolog treba da vodi dalju medikamentoznu terapiju: antiedematozno lečenje, antikoagulantna terapija, rehidratacija i korekcija elektrolitnog balansa, antibiotik itd. Ako reoperacija nije našla tehničku grešku i/ili trombozu operisane arterije treba ispitati etiologiju peroperativnog šloga (kontrolna Duplex-sonografija, MSCT arteriografija, transkranijalni Doppler, transezofagealna ehokardiografija, CT i/ili MRI mozga).

Ponovljene operacije (redo) opterećene su znatno većom učestalošću komplikacija, zato prva operacija određuje dalju sudbnu pacijenta.