INTRAOPERATIVNA PREVENCIJA ISHEMIJE MOZGAa

Airplanes stay up only while they are in motion.
J. Vollmar

There is only one corner of the universe you can be certain of improving, an that is your own self.
Aldous Huxley

NTRAOPERATIVNA PREVENCIJA ISHEMIJE MOZGA

Ključni trenutak u razvoju karotidne hirurgije je kršenje jedne dogme. Klasičan stav je bio da perfuzija mozga ne sme da se prekine duže od tri minuta, inače se javljaju ireverzibilna oštećenja neurona.

Da bi se načinila rekonstrukcija karotidne arterije mora se privremeno obustaviti protok krvi kroz nju.

Prve operacije na karotidnoj arteriji izvedene su bez protekcije mozga uz princip da vreme klemovanja bude što kraće. Međutim, problem cerebralne pro- tekcije tokom klemovanja karotidnih arterija je intrigirao vaskularne hirurge u pokušajima da karotidnu endarterektomiju učine što bezbednijom.

Primenjivana je indukovana intraoperativna sistemska hipotermija, arterijska hipertenzija, hiperkarbija, hipokarbija itd. ali bez značajnih rezultata.

Ideja postavljanja privremenog protektivnog shunta koji bi tokom klemovanja arterija održavao cerebralnu perfuziju realizovao je prvi put Cooley (1956), plasiranjem ekstraluminalne polivinilske cevčice koja zaobilazi klemovani segment, ali stvara nove tehničke probleme pri plasiranju i ekstrakciji shunta, kao i zatvaranju arteriotomije. Mnogo praktičnijom pokazao se intraluminalni protektivni shunt, koji su uveli Javid i Thompson na osnovu sugestije od strane Stanley Crawford-a (1961).

Intraluminalni shunt podrazumeva plasiranje polivinilske cevčice, nakon arteriotomije, u distalni i proksimalni arteriski segment tako da je rekonstrukcija moguća, a perfuzija mozga teče nesmetano. Danas je u upotrebi više vrsta šantova, a najsavremeniji je Pruitt-Inahara čijom se upotrebno eliminiše potreba za klemovanjem karotidnih arterije.

Početak karotidne endarterektomije sa longitudinalnom arteriotomijom i distalnim odvajanjem karotidnog plaka koji će biti endarterektomisan.

Međutim, ubrzo se pokazalo da upotreba intraluminalnog shunta nije sasvim bezazlena, čak i u rukama izuzetno veštog hirurga, ona može dovesti do

vazdušne embolije (pucanje okluzivnog balona),
(mikro)tromboembolije delovima trošnog plaka, prizidnim trombom itd,
disekcije unutrašnje karotidne arterije,
endotelne lezije koja predisponira pojavu restenoze, osim toga
šant može smetati pri endarterektomiji i fiksaciji distalnog kraja intime.

Danas je najviše hirurga koji intraluminalni shunt koriste selektivno. Ipak, oni koji smatraju da shunt treba koristiti uvek, kao razlog navode: shunt smanjuje stres kod hirurga, shunt omogućava duži i bezbedniji rad (tehnička perfekcija); upotrebom šanta se eliminiše opasnost od reperfuzionog sindroma i postoperativnog edema mozga.

Glavne indikacije za obaveznu primenu shunta su:

raniji ipsilateralni preoperativni cerebrovaskularni insult,
hemodinamski značajno oboljenje druge karotidne i/ili vertebralne arterije,
ako se unapred zna da će klemovanje karotidne arterije suviše dugo trajati.

Raniji ipsilateralni cerebralni inzult je (apsolutna) indikacija za primenu šanta kako bi se sprečilo reperfuziono oštećenje mozga, u zoni koja je ledirana ranijim ishemičkim infarktom. Ishemički infarkt u svom središtu ima zonu nekroze koja kasnije biva prožeta vezivnim i ožiljnim tkivom. Ostaje sklonost za reinfarkciju ili akutizaciju starog insulta, a patogenetski mehanizam je:

hemoragija zbog slabosti lokalnih krvnih sudova,
nova ishemija tokom klemovanja i/ili (re)tromboze irigirajućih arterija,
kompresija edemom okolnog moždanog tkiva,
ekscesivni postreperfuzioni edem u starom ishemičkom fokusu.

Zona postinfarktne nekroze teže podnosi oscilacije u perfuziji, a intraluminalni shunt bi trebalo da ih ublaži. Bolesnik može biti čak i asimptomatski, ali ako je bilo ireverzibilnog oštećenja moždanog tkiva po tipu infarkta, CT ili MRI mozga će ga detektovati (silent brain infarction). Dakle, kriterijum ovde ne bi trebalo da bude neurološki status, nego CT (MRI) nalaz. Ponekad se, CT-pozitivan nalaz otkriva u pacijenata sa TIA i asimptomatskih karotidnih stenoza. Zato je preoperativni CT pregled mozga uvek koristan.

Simultane lezije drugih arterija: Hemodinamski značajna bolest druge karotidne i vertebralnih arterija je indikacija za primenu šanta. Kod takvih bolesnika se ne može očekivati da, i ako je Willis-ov šestougao funkcionalan, perfuzija čitavog mozga bude dobra, pri dužem klemovanju. U nekim situacijama, kao što je izvođenje transpozicije, moraju se itovremeno klemovati dve arterije koje dovode krv do mozga (npr. karotidna i vertebralna), pa će ishemija biti intenzivnija. Ako se još prethodno mora uraditi endarterektomija jedne ili dve arterije protekcija mozga je poželjnija.

Očekivana dužina trajanja klemovanja (rekonstrukcije) je vrlo bitan faktor u planiranju primene intraluminalnog shunta. Endarterektomija kratkog segmenta, homogenog i kalcifikovanog plaka ne zahteva puno vremena. Dugačke, multilokularne, heterogene arteriosklerotične lezije, kao i arteritis obično zahtevaju dugotrajnije klemovanje.

Willis-ov šestougao je kompletan u anatomsko-funkcionalnom smislu u samo 50% slučajeva. Jasno je zašto će bolesnici sa kompletnim Willis-ovim poligonom bolje tolerisati klemovanje karotidne arterije. Status Willis-ovog šestougla se može preoperativno utvrditi MRI ili MSCT snimanjem. Najbitniji podatak je funkcionalnost ramus komunikans posterior (ramus communicans posterior), pošto je njeno postojanje i prolaznost najproblematičnije, a najveći deo kompenzatornog protoka između prednje i zadnje moždane cirkulacije odvija se preko nje.

Plasiranje intraluminalnog shunt-a.
Proksimalna klema se za trenutak otvori da bi se shunt plasirao, bez krvarenja, a zatim se umesto kleme zateže tourniquet. Nakon ispiranja (flushing-a) se isti postupak ponavlja sa distalnim krajem shunt-a.

Nakon ispiranja (flushing-a) shunt funkcioniše.
Vidi se velika ulceracija karotidnog plaka.

Uspostavljanje protektivnog privremenog shunt-a između ascendentne aorte i leve zajedničke karotidne arterije, u slučaju da je neophodno (duže) klemovanje brahio-cefaličkog trunkusa.