Skip to main content

INTRAOPERATIVNA PREVENCIJA ISHEMIJE MOZGA

  • 13.1. INTRAOPERATIVNI MONITORING CEREBRALNOG PROTOKA

Nejprecizniji kriterijum za upotrebu shunta, je stanje cerebralnog protoka. Postoje brojni načini da se tokom operativnog zahvata na karotidnim arterijama procenjuje cerebralni protok, kao i moždane funkcije. Osnovni su:

  • intraoperativni neurološki status bolesnika;
  • retrogradno krvarenje i pritisak;
  • elektroencefalogram (EEG);
  • somatosenzorni evocirani potencijali (SEP);
  • transkranijalni Dopler itd.

Neurološki status bolesnika nakon klemovanja karotidnih arterija se može proceniti samo ako je bolesnik u lokalnoj ili regionalnoj anesteziji.

Međutim, postoji poseban stres u budnog pacijenta. Ekscesivno lučenje kateholamina i kardiovaskularni odgovor mogu da naprave više štete nego koristi. Osim toga, stres kod hirurga je veći ako operiše budnog pacijenta. Regionalna anestezija bolje čuva moždane autoregulacione mehanizme, pruža mogućnost intraoperativnnog komuniciranja sa pacijentom (monitoring svesti).

Postavlja se pitanje od čega bolesnik ima više koristi? Regionalna anestezija, svakako, predstavlja “najbolji intraoperativni monitoring” cerebralnog protoka. Međutim, kod izbora vrste i tipa anestezije moramo imati mnogo različitih parametara u vidu, a ne samo mogućnost monitoringa moždanih funkcija.

Opšta endotrahealna anestezija u hirurgiji arterija koje dovode krv do mozga ima brojne prednosti: smanjuje metabolizam mozga i daje bolju protekciju kod kratkotrajne ishemije, pruža bolesniku i hirurgu komfornije uslove za operaciju.

Kontinuirano intraoperativno registrovanje EEG-a treba da pokaže eventualne značajne promene električne aktivnosti mozga nakon klemovanja karotidnih arterija. Praćenjem električne aktivnosti mozga dobijamo indirektnu informaciju o uticaju ishemije na cerebralnu funkciju. Ako se registruju značajne promene električne akivnosti mozga nakon (i u toku) klemovanja, obavezno treba primeniti shunt.

Obzirom da shunt najviše smeta pri aktu endarterektomije, ona se može izvoditi bez protekcije, a tek ukoliko EEG pokaže značajne promene, uz protekciju intraluminalnim shunt-om se izvodi patch-plastika karotidne arterije.

Somatosenzorni evocirani potencijali (SEP) reflektuju funkcionalnost moždanog stabla. Oni registruju reakciju moždanog stabla na periferne nadražaje. Najčešće se stimuliše nervus medianus u predelu ručnog zgloba. Smanjenje cerebralnog protoka tokom klemovanja karotidnih arterija će izazvati promenu električne aktivnosti moždanog stabla. Somatosenzorni evocirani potencijal se menja kada je regionalni cerebralni protok manji od 18 ml/100gr moždanog tkiva u minuti. SEP može biti dobar indikator za upotrebu šanta tokom karotidne endarterektomije.

Transkranijalni Doppler omogućava merenje cerebralnog protoka pre i posle klemovanja karotidnih arterija. Obično se standardno prate morfološki i hemodinamski parametri protoka kroz prednju, srednju i zadnju cerebralnu arteriju. Indikacija za primenu šanta je značajan pad cerebralnog protoka nakon klemovanja karotidnih arterija. Detekcija embolijskih epizoda predviđa i definiše uzroke peroperativnog insulta. Značajna za edukaciju hirurga je činjenica da pouzdano možemo odrediti koji manevar je doveo do emboligenog rizika.

Tipični intraoperativni SEP nalaz pri stimulaciji n.medianusa. Stimulus se upućuje na početku krivulje (strelica). Beleži se trifazična (kortikalna i kortikomedularna komponenta) krivulja akcionih potencijala (voltaža) nad perifernim nervom.

Transkranijalna Doppler- ultrasonografija: moguće je kvantifikovati uticaj klemovanja karotidne arterije na protok kroz ipsilateralnu prednju cerebralnu arteriju.

Transkranijalni Doppler – ultrasonografski dokazi (mikro)- embolizacijskih epizoda nakon skidanja kleme sa karotidne arterije i ponovnog uspostavljanja protoka.

Merenje retrogradnog pritiska (“stump pressure”) u cilju postavljanja indikacija za primenu shunt-a tokom karotidne endarterektomije se izvodi punkcijom zajedničke karotidne arterije nakon klemovanja proksimalnog dela zajedničke i spoljašnje karotidne arterije. Pored retrogradnog pritiska koji se dobija direktnim merenjem, koriste se i drugi parametri koji se na osnovu njega izračunavaju. To su: cerebralni perfuzioni pritisak (cerebral perfusion pressure) i kolateralni hemisferični vaskularni otpor (collateral hemisferic resistance ratio). Cerebralni perfuzioni pritisak predstavlja raziliku između retrogradnog pritiska i pritiska u veni jugularis interni. Najmanja vrednost cerebralnog perfuzionog pritiska iznad koje ne treba koristiti intraluminalni shunt je 18 mmHg.

U praksi se najviše koristi retrogradni pritisak. Kolika je minimalna vrednost retrogradnog pritiska koja omogućava operaciju bez šanta? Kritične vrednosti se kreću od 25 do 70 mmHg.

Merenje retrogradnog pritiska se često ne može smatrati pouzdanim. Ako se merenje vrši ispod lezije na unutrašnjoj karotidnoj arteriji, znači da izmerene vrednosti nisu realne. Procena retrogradnog krvarenja (“back bleeding”) iz otvorene unutrašnje karotidne arterije je grublja varijanta prethodne metode. Ona zahteva veliko lično iskustvo onoga koji je primenjuje. Računa se da pulsirajuće retrogradno krvarenje signalizira da je retrogradni pritisak preko 50mmHg, te se endarterektomija može završiti bez intraluminalnog shunta, međutim ovaj podatak je aproksimativan.

Kao najbolja metoda za procenu cerebralnog protoka i postavljanje indikacija za šant, se pokazao operacioni zahvat u regionalnoj/lokalnoj anesteziji, jer je šant upotrebljavan u 9 do 21% slučajeva. U bolesnika operisanih u opštoj anesteziji, kada je cerebralni protok procenjivan na osnovu EEG-a, shunt je korišćen u 10- 20% slučajeva. Najčešća upotreba šanta bila je kada je indikacija postavljena na osnovu merenja retrogradnog pritiska i tu je šant korišćen u 10-15% slučajeva. Međutim, objavljene su serije od nekoliko hiljada operisanih pacijenata bez i jednog slučaja primene intraluminalnog shunt-a tokom everzione endarterektomije sa sjajnim ranim i kasnim rezultatima.

Klinička pravila treba individualno primenjivati, analizirajući kompletno određenog pacijenta. Dobra je ona metoda kojom hirurg postiže dobre rezultate.

Indikacije za primenu intraluminalnog shunt-a su:
  • ako je bolesnik ranije imao ipsilateralni cerbrovaskulatni insult (CT ili MRI pozitivan);
  • ako na kontralateralnoj karotidnoj i vertebralnim arterijama postoje hemodinamski značajne stenoze;
  • ako se preoperaciono zna da je Willis-ov šestougao insuficijentan;
  • ako se intraoperaciono utvrdi da je cerebralni protok nedovoljan.
Na osnovu velikih prospektivnih studija
  • Nema pouzdanih dokaza o neophodnosti rutinske upotrebe

intraluminalnog shunt-ta tokom karotidne endarterektomije.

  • Nema dokaza da je jedna forma intraoperativnog monitoringa bolja u odnosu na druge.