Skip to main content

KAROTIDNA RESTENOZA

It is not enough to do things right. You have to do right thing.
Bertrand Russel

In the space age, the most important space is between the ears.
Armstrong

Restenoza je redukcija više od 50% dijametra operisane arterije.

Karotidna endarterektomija se pokazala kao vrlo pouzdana metoda za lečenje simptomatske i asimptomatske visoko-stepene karotidne stenoze, a sve veći broj endarterektomija poslednjih godina utiče i na pojavu karotidnih restenoza.

Profilaksa restenoze se sprovodi:

  1. primenom precizne hirurške tehnike to- kom endarterektomije i formiranja anastomoze,
  2. preferiranjem autovenskog grafta u oblasti srednjih i malih arterija,
  3. postoperativnim metaboličkim i antitrombocitnim lečenjem.

Čim se uspostavi protok, nakon karotidne endarterektomije, trombociti adherišu na ogoljenu spoljašnju elastčnu laminu. Dolazi do degranulacije trombocita sa oslobađanjem ADP i tromboksana, što pokreće dalju agregaciju.

Adherirani trombociti se stabilizuju pomoću fibrina stvarajući tromb. Potpuna endotelizacija se završava unutar prvog meseca. Nakon endotelizacije endarterektomisane površine lokalna aktivnost trombocita više ne može da se detektuje. Restenoza u regionu endarterektomije je rezultat alteracije u procesu zaceljenja.

Tehnička greška, kao “clamp” povreda, nekompletna endarterektomija, proksimalni ili distalni intimalni flap, stenoza na suturnoj liniji, predestinira restenozu.

Mogući uzroci restenoza su:

  • progresija arterioskleroze (proksimalno i/ili distalno),
  • hiperplazija neointime na anastomozi, naročito distalnoj,
  • tehnička greška.

Endarterektomija karotidne bifurkacije ima bolje rane i udaljene rezultate u odnosu na druge lokalizacije i druge vrste revaskularizacija. “Karotidna endarterektomija dugoročno daje dobru prolaznost arterije”. Hirurška tehnika kod primo-operacije je svakako najvažnija u prevenciji restenoza. Terapiju statinima treba započeti što ranije pre operacije.

Incidenca simptomatske karotidne restenoze se kreće od 0.6-3.6%, a incidenca asimptomatske restenoze od 8.8-19%.

Intimalna fibroza (miointimalna hiperplazija, fibroplazija) se najčešće viđa kod restenoze u prve dve godine. Kod reoperacije, nailazi se na suženje beličasto sjajne površine, čvrste ili gumaste konzistencije. Glatke mišićne ćelije i fibroblasti, ćelije uključene u proces zaceljenja nakon endarterektomije, ekscesivno proliferišu i produkuju kolagen.

Kasna restenoza je obično rezultat progresije ateroskleroze. Podrazumeva se antiaterogena medikamentozna terapija uz eliminisanje faktora rizika, postoperativno.

Faktori rizika su slični onima koji predisponiraju za aterogenezu ali restenoza karotidnih arterija se češće javlja kod žena. Statističko identifikovanje faktora rizika je teško zbog malog broja pacijenata sa restenozom nakon karotidne endarterektomije.

Duplex-ultrasonografski
nalazi postoperativno:

(a) By pass graft od impregniranog Dacron-a.

(b) PTFE bypass graft,

(c) Implantirani stent.

Pacijenti koji su imali operaciju primećuju i najmanje simptome ishemije mozga jer su instruirani za prepoznavanja tranzitornog ishemičnog ataka (TIA). Korisno je edukovati pacijenta da prepoznao eventualne simptome TIA. Važno je razlikovati pacijente koji imaju simptome odmah posle operacije od onih koji su imali asimptomatski period pre povratka simptoma TIA.

Ponekad je prisustvo sistolnog šuma nad operisanom karotidnom arterijom prvi znak postojanja restenoze. Nasuprot ovakvog pasivnog pristupa, moguće je i aktivno traganje za karotidnim restenozama.

Neinvazivni dijagnostički minimum postoperativno podrazumeva neurološki, angiološki pregled i kontrolnu Duplex-sonografiju u 6-mesečnim intervalima. Većina novih lezija je ultrasonografski homogena, što ukazuje na fibroznu prirodu leziju i benignu prognozu. Identifikovanje heterogenog kompleksnog plaka je dodatni kriterijum za profilaktičnu reoperaciju. Dobar follow-up sa redovnim Duplex-sonografskim pregledima bi trebalo da detektuje restenozu pre nastanka okluzija. Hemodinamski značajna karotidna restenoza Duplex ultrasonografijom prema ESCT16 kriterijumima ima PSV (peak sistolic velocity) > 230cm/sec. U tom slučaju indikovana je provera multislajsnom kompjuterizovanom tomografijom (MSCT) supraaortičnih grana.

Duplex-ultrasonografski nalaz postoperativno: Turbulencija na mestu male neravnine na distalnom kraju endarterektomije,
Kontrolni pregledi se rade u šestomesečnim intervalima uz korekciju medikamentozne terapije shodno nalazima.

In stent restenoza unutrašnje karotidne arterije nakon
PTA.

Retromboza smanjuje šansu za ponovnu revaskularizaciju. Mogućnosti za korekciju retromboziranog segmenta se moraju pre reoperacije proceniti kontrolnom arteriografijom.

Funkcionalna evaluaciji restenoze podrazumeva korišćenje transkranijalnog Dopplera radi procene vaskularne rezerve. Pretpostavka je da su pacijenti sa oštećenom autoregulacijom distalno od stenoze u povišenom riziku od šloga, posebno ako lezija progredira do okluzije.

Test se zasniva na komparaciji osnovne brzine protoka u srednjoj cerebralnoj arteriji sa brzinom posle hipo ili hiper-kapnije ili administracije acetazolamida. Kompjuterizovana tomografija endokranijuma neophodna u pacijenata koji su imali neurološke ishemijske događaje do 30 dana pre ponovnog hirurškog tretmana.

Nepotpuno ekspandirani stent u zajedničkoj karotidnoj arteriji.

Karotidna angioplastika je prvi izbor lečenja karotidne restenoze. Međutim, u slučaju tortuoziteta supaaortičnih grana, kalcifikacija i veoma dugačkih lezija endovaskularni tretman može ostati bez uspeha, pa je indikovano ponovno hirurško lečenje.

Reoperacija zbog restenoze. Ranije rekonstruisani segment se nalazi u ožiljku koji otežava disekciju. Posebno treba voditi računa o identifikaciji kranijalnih nerava. N.hypoglossus je najveći problem, jer može fibrozom biti povučen nadole preko bifurkacije. Ponovna trauma operativnog polja može biti povezana sa povišenim rizikom od povrede kranijalnih nerava i lokalnih hirurških komplikacija.

Multislajs CT angiografija supraaortičnih grana – restenoza zajedničke i unutrašnje karotidne arterije (desno) nakon standardne endarterektomije,
posle 19 godina.

Karotidna restenoza na samoj bifurkaciji, glatke površine (A), Restenoza je rešena plasiranjem stenta.

Implantacija stenta u bifurkaciju zbog karotidne restenoze – Power Doppler uredan kontrolni follow up nalaz. Nema restenoze

Spektralna analiza, uredan nalaz po implantaciji stenta zbog resstenoze

Arterije se obično moraju eksplorisati i proksimalnije i distalnije nego kod primarne operacije da bi se stvorila šansa za uspeh nove revaskularizacije. Restenozirana arterija koja je endarterektomisana prilikom prve operacije se može rekonstruisati ponovnom endarterektomijom. Obično je neophodna implan- tacija grafta po tipu interpozicije. Ako je primarno urađena bypass rekonstrukcija ponovna operacija retko se može završiti samo dezobstrukcijom grafta. Obično je neophodno napraviti kompletnu ili delimičnu zamenu (reimplantatio) grafta uz njegovo produženje (elongatio) put distalno i/ili proksimalno “overbypass”.

Implantacija stenta u bifurkaciju
zbog karotidne restenoze.
Uredan kontrolni follow up nalaz.
Nema restenoze

Color Duplex ultrasonografija

B mod ultrazvuk

Prosečno vreme klemovanja karotidnih
arterija u odnosu na tip rekonstrukcije


Ishod operacije zbog restenozese može porediti sa primarnom operacijom. Osim povećane učestalosti oštećenja kranijalnih nerava, ostali parametri peroperativnog i ranog morbiditeta i mortaliteta nisu statistički značajno povećani.

Terapiju statinima treba započeti što ranije pre operacije.

Hirurška tehnika operacije je svakako najvažnija u prevenciji restenoza.

U ranom postoperativnom periodu (do 30 dana), TIA, moždani udar i povrede lokalnih nerava su nešto češće nego posle primarne operacije.

Rezultati hirurškog lečenja karotidne restenoze

Restenoza karotidne bifurkacije nakon PTA dilatacije sa stenom. Vađenje restenoziranog stenta uz zaštitu intraluminalnim shuntom

Neointimalna hiperplazija kao uzrok reokluzije karotidne arterije.

Karotidna restenoza se nekad mora korigovati interpozicijom by pass grafta (Dacron).

Rekonstrukcija bifurkacije sa dakronskim graftom zbog restenoze.
Uredan nalaz Spektralna analiza

Neointimalna hiperplazija kao uzrok reokluzije karotidne arterije.