Skip to main content

LEZIJE KRANIJALNIH NERAVA U
KAROTIDNOJ HIRURGIJI

It is worse than immoral. It is a mistake.
(of Americas involvement in Vietnam, Dean Acheson)

Wisdom lives in the Future and from there it speaks to us.
Paul Valery

Karotidne arterije su u bliskom odnosu sa okolnim kranijalnim nervima. Rekostrukcija karotidne arterije dovodi nas u kontakt sa kranijalnim nervima. Da se ovaj kontakt ne bi pretvorio u koliziju sa lezijom nerva moraju se imati u vidu ove anatomske činjenice:

Ramus marginalis mandibulae nervi facialis ide paralelno sa donjom ivicom mandibule. Najčešće se povredi pritiskom ekartera kojim asistent podiže angulus mandibulae. Postoperativno se konstatuje funkcionalni ispad m.mentalis-a i delimična pareza donje usne.

Nervus auricularis magnus se pojavljuje ispod dorzolateralne ivice sterno- kleidomastoidnog mišića, u njenom srednjem delu. Kreće se lučno prema ušnoj školjci i lobanji. Završava se deobom na prednju i zadnju granu. Senzitivna vlakna inervišu donji deo obraza, ušnu školjku i potiljak. Najčešće se povredi nepažljivom disekcijom u gornjem polu operativne incizije, u nivou površne fascije vrata.

Nervus glossopharyngeus pojavljuje se na bazi lobanje kroz foramen jugulare, a zatim se spušta put lateralno. Neposredno ispod stilofaringealnog mišića prolazi između unutrašnje karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene, a lateralno od n.vagus-a. U daljem toku ide napred prema bazi jezika. Prekriven je hipoglosalnim mišićem. Nervus glossopharyngeus daje senzornu i motornu inervaciju farinksa. Njegova senzorna vlakna provode senzacije čula ukusa i dodira zadnje trećine jezika i faringealne mukoze. Njegova motorna vlakna inervišu mišiće elevatore farinksa i larinksa, regulišući akt gutanja.

.

Površna nervna stabla koja mogu  biti ledirana prilikom pristupa  karotidnoj bifurkaciji i  unutrašnjoj karotičnoj arteriji

Uobičajeno diseciranje karotidnih arterija ne dovodi nas u kontakt sa gloso- faringealnim nervom. Lezije ovog živca mogu nastati samo prilikom visokog pristupa distalnom delu cervikalne unutrašnje karotidne arterije. Manifestuju se teškoćama pri gutanju i oštećenim senzibilitetom za ukus i dodir jezika i ždrela, što obično traje manje od 4 nedelje, zatim se povlači i bez terapije. Leči se polivitaminskom i roborantnom terapijom. Lezija glosofaringealnog nerva se javlja u 0 do 1.5% pacijenata. Najveća učestalost lezija zapaža se posle visokog pristupa sa dislokacijom mandibule (42%). Interesantno je da dislokacija mandibule može čak da dovede do povrede kontralateralnog glosofaringealnog živca. Kod karotidne endarterektomije sa intraluminalnim shunt-om zapažena je veća učestalost lezija glosofaringealnog nerva. Ovo se objašnjava neophodnošću nešto distalnije disekcije unutrašnje karotidne arterije da bi se sigurno plasirao shunt.

Heringov živac (nervus sinus caroticus) odvaja se kao grana glosofaringealnog nerva na mestu njegovog ukrštanja sa unutrašnjom karotidnom arterijom. Spušta se prateći njen tok prema karotidnoj bifurkaciji. Heringov živac prenosi aferentnim putem (ka mozgu) informacije iz baroreceptora i hemoreceptora karotidnog sinusa. Lezija Heringovog živca može (ali ne mora) da izazove varijacije arterijske tenzije i pulsa. Intraoperatine i rane postoperativne epizode nestabilnosti arterijske tenzije i aritmija se mogu sprečiti lokalnom intraoperativnom infiltracijom anestetikom. Postoperativno se mogu javiti paroksizmi hipertenzije, glavobolje, crvenila kože lica i/ili respiratorna depresija. Ako očekujemo ovakve komplikacije, uz lokalnu infiltraciju anestetikom, možemo u blizini Heringovog nerva postaviti tanak kateter koji ostaje za postoperativnu instilaciji Novocaina, ako je neophodno na osnovu monitoringa.

 

Nervus hypoglossus leži normalno na 2-4cm kranijalno od karotidne bifurkacije, ukrštajući spoljašnju i unutrašnju karotidnu arteriju. Na njega se mora obratiti pažnja. Njegova identifikacija se ne može izbeći ako se radi o visoko položenoj karotidnoj bifurkaciji ili ako se arterijska lezija prostire visoko duž karotidne arterije.

N. hypoglossus prolazi između unutrašnje jugularne vene i unutrašnje karotidne arterije. Potom skreće put medijalno. Pravi “krivinu” da bi ukrštajući karotidne arterije dospeo do jezika. Ova “krivina” je bitan detalj. Ona je zategnuta u pravcu karotide bifurkacije, nadole i put lateralno, sternokleidomastoidnom granom spoljašnje karotidne arterije.

Presecanjem i ligiranjem sternokleidomastoidne grančice koja obično ima i prateću venicu dobija se mogućnost medijalnog pomeranja n.hypoglossusa, bez njegovog dodirivanja Posle toga se može preparisati unutrašnja karotidna arterija sve do njenog ulaska u foramen caroticum.

U visini “krivine” n.hypoglossus-a obično nastaje jedna njegova bočna grana koja inerviše m.omohyoideus. U svom daljem toku ova grana se spaja sa drugim cervikalnim nervima koji grade mrežu zvanu ansa cervicalis profunda. Ovaj nervni splet treba sačuvati, ako je moguće, ali ne na štetu kvaliteta arterijske rekonstrukcije. Najbolje je izbegavati dodirivanje n.hypoglossus-a i njegovih tipičnih i atipičnih grana.

R. descendens n.hypoglossi obično se odvaja od glavnog nervnog stabla iznad nivoa “krivine”, pa se može sačuvati. Ona dalje prati unutrašnju, a zatim zajedničku karotidnu arteriju, prema grudnom košu. Presecanje ove grane n.hypoglossus-a ne ostavlja neurološke konsekvence koje bi se mogle registrovati kliničkim pregledom.

Kranijalni nervi sa kojima se može doći u koliziju prilikom disekcije karotidnih arterija

Postavljanje “automatskog ekartera” i razdvajanje ivica rane zateže sternokleidomastoidnu granu spoljašnje karotidne arterije. Tako se pravi dodatna trakcija u predelu “krivine” nerva; indirektno ga pozleđujući. Zato je postavljanje ekartera u pravu poziciju moguće tek posle reseciranja sternokleidomastoidnih krvnih sudova i “oslobađanja” n.hypoglossus-a.

Lezija n.hypoglossus-a se manifestuje devijacijom jezika na oštećenu stranu, ako je jednostrana. Obostrana lezija n.hypoglossus-a opisana je kod simultane rekonstrukcije obe karotidne arterije. Zato se istovremeni zahvati na obe karotidne arterije izbegavaju.

Oštećenje n.hypoglossusa dovodi do nemogućnosti kontrolisanja jezika, ali i insuficijencije akta gutanja, što obično traje manje od 4 nedelje, zatim se povlači i bez terapije. Leči se polivitaminskom i roborantnom terapijom. U ležećoj poziciji pacijenta može doći do zapadanja jezika i/ili hrane, sa obstrukcijom gornjih respiratornih puteva i asfiksijom.

Posle buđenja iz anestezije ovi pacijenti se mogu naći u životnoj opasnosti. Oni su klinički potpuno budni, ali ne mogu da dišu. Privremena pareza živca registruje se postoperativno u oko 8,5% slučajeva, sa pobljšanjem u roku od nekoliko nedelja. Sprečava se suptilnom operativnom tehnikom.

Poseban problem su reoperacije, gde se disekcija odvija kroz ožiljno tkivo, pa se nervi teže identifikuju.

Kranijalni nervi sa kojima se može doći u koliziju prilikom disekcije karotidnih arterija

Nervus vagus može da strada ako se klemovanje karotidnih arterija izvodi “na slepo”, pošto se pruža zadnjom stranom unutrašnje i zajedničke karotidne arterije. Ne treba insistirati na potpunom odvajanju arterije i nerva, ako nije neophodno, jer se i to može završiti njegovom lezijom. Na drugoj strani, ako se nerv uopšte ne odvoji od arterije, može stradati pri postavljanju kleme. Zato je najbolje da se nerv odvoji od arterije tamo gde će biti postavljena proksimalna i distalna klema. Međutim, i ovo može biti problem ako se radi o reoperaciji, zbog ožiljka.

U slučaju disekcije karotidne arterije zbog restenoze (redo operacija) najbolje je prvo zauzdati zajedničku karotidnu arteriju nešto proksimalnije od dela koji je u ožiljku. Potom se nervus vagus odvaja, a oštra disekcija nastavlja put distalno. Posebno treba biti oprezan kod elektrokoagulacije ili ligiranja zbog manjih krvarenja u blizini vagusa.

Lezija n.vagusa se postoperativno manifestuje promuklošću sa paralizom ili parezom ipsilateralne glasne žice. Diferencijalno dijagnostički se promuklost može javiti i zbog edema ili hematoma vokalnih plika zbog otežane endotrahealne intubacije Posle karotidne endarterektomije se lezija vagusa može očekivati u oko 2% pacijenata, zavisno od dijagnostičkih kriterijuma. Privremeni deficiti u inervacionom podrčju n.vagus-a je češći ako se radi rutinska laringološka kontrola pokretljivosti glasnih žica. Češće povrede nervusa vagusa javljaju se kod visokog pristupa distalnoj cervikalnoj unutrašnjoj karotidnoj arteriji sa subluksacijom ili luksacijom mandibule, kao i kod reoperacija zbog restenoze ili psudoaneurizme karotidne arterije.

Lezije parasimpatičkih vlakana vagusa za visceralnu autoregulaciju se klinički ne manifestuju, ako su unilateralne.

Nervus laryngeus superior nastaje iz nodoznog gangliona. Spušta se koso iza unutrašnje i spoljašnje karotidne arterije. Iza gornje tireoidne arterije skreće prema larinksu. Može biti lediran pri zauzdavanju spoljašnje karotidne i gornje tireoidne arterije, ako se ono izvodi tupom disekcijom.

Povreda spoljašnje grane gornjeg laringealnog nerva se klinički manifestuje brzim zamorom glasa, nemogućnošću fonacije viših tonova i slabljenjem refleksa kašlja. Laringoskopski se registruje afunkcija ili disfunkcija m.cricothyroideus-a. Povreda unutrašnje grane gornjeg laringealnog nerva dovodi do poremećaja akta gutanja, što obično traje manje od 6 nedelja, zatim se povlači i bez terapije. Leči se polivitaminskom i roborantnom terapijom.

Nervus laryngeus recurrens se odvaja od nervus-a.vagus-a intratorakalno i kreće retrogradno (recurrens) put kranijalno. Nalazi se između traheje i jednjaka u svom cervikalnom delu, ali nije tako blizak arteriji kao n.vagus.

  • Desni rekurentni laringealni živac odvaja se od stabla vagusnog živca ispod desne subklavijalne arterije. Vraća se ukrštajući njenu prednju stranu.
  • Levi rekurentni živac pravi sličnu petlju oko luka aorte, iza ligamentum-a arteriosum-a.

Oba rekurentna živca vraćaju se prema larinksu duž žljeba između jednjaka i traheje. Njihova lezija je moguća ako se “luta” pri preparisanju. Posebno na levoj strani gde je karotidna arterija nešto dublje položena. Zato se savetuje identifikacija i zauzdavanje zajedničke karotidne arterije, što je najlakše, a zatim preparisanje put kranijalno uz samu arteriju.

Lezija ovog živca je izuzetno retka, a manifestuje se promuklošću. Postoperativna promuklost je mnogo češće posledica lezije vagusa. Paraliza rekurentnog živca daje ipsilateralnu nepokretnost glasne žice u paramedijalnoj poziciji. Glas postaje slab i promukao, sa oslabljenim refleksom kašlja što obično traje manje od 6 nedelja, zatim se povlači, a leči se polivitaminskom terapijom.

Nervus phrenicus spušta se regionom vrata prednjom stranom prednjeg skalenskog mišića. Što kaudalnije ga pratimo, to medijalnije ćemo ga naći.

  • Na desnoj strani se spušta duž lateralnog zida desne brahiocefalične vene, a potom spoljašnjom stranom gornje šuplje vene. Zatim duž perikarda lateralne strane perikardne kese dospeva do dijafragme.
  • Na levoj strani n.phrenicus ukršta na bazi vrata ductus thoracicus. Dospeva

između subklavijalne arterije i vene do aortnog luka. Potom se duž peri- kardne kese spušta do dijafragme.

N.phrenicus je izložen povredama naročito pri operacijama na subklavijalnoj arteriji, brahiocefaličnom stablu, a ređe na unutrašnjoj jugularnoj veni. Može se ledirati prilikom tuneliziranja za plasiranje grafta kod ektraanatomske i transsternalne rekonstrukcije supraaortalnih stabala.

Posledica lezije freničnog živca je pareza ili paraliza hemidijafragme. Dijafragma se na kontrolnom rentgenskom snimku zapaža kao elevirana. Ovo može pridoneti postoperativnim respiratornim komplikacijama (neekspandirano plućno krlo, atelektaza, pneumonija).

Simpatička nervna vlakna nalaze se u preveretebralnoj fasciji, dorzalno i medijalno u odnosu na neurovaskularnu peteljku karotidne arterije. Oštećenje simpatičkih vlakana, a naročito gangliona stelatuma moguće je pri disekciji vertebrane i subklavijalne arterije

Lezija cervikalnog simpatičkog gangliona manifestuje se pojavom Hornerovog sindroma. Klinički trijas: ptoza, mioza i enoftalmus opisuje se kao Hornerov sindrom. Obično se povlači spontano, za nekoliko nedelja. Polivitminska terapija (vitamini B grupe) može da ubrza iščezavanje Horenerovog sindroma.