Skip to main content

“VISOKI PRISTUP” KAROTIDNOJ ARTERIJI

Good judgement needs experience. However, experience needs to see lendscapes outside of security.

Paul Valery

“Visoki pristup” karotidnoj arteriji (A.carotis interna distalis) eksponira unutrašnju karotidnu arteriju iznad linije koja povezuje vrh mastoidnog procesusa i angulus-a mandibulae.

Ova linija odgovara projekciji gornje ivice tela drugog cervikalnog (C2) pršlje- na. Deo arterije ispod ovog nivoa pristupačan je standardnim tehnikama prepa- risanja. Deo arterije iznad ove linije dugo je smatran hirurški nepristupačnim.

Visoko preparisanje unutrašnje karotidne arterije spada u najizazovnije i tehnički najdelikatnije pristupe u vaskularnoj hirurgiji.

Indikacije za pristup unutrašnjoj karotidnoj arteriji na bazi lobanje postoje u slučaju vrlo visokih arteriosklerotičnih, fibromuskularnih (degenerativnih) lezija i aneurizmi, dok su povrede ovog segmenta nešto ređe, ali dramatične.

Prilikom izbora tipa visokog pristupa moramo se razumno suočiti sa dilemom: ukoliko je naša disekcija ekstenzivnija ekspozicija arterije će biti bolja, ali i moguće postoperativne posledice će biti veće.

Velike žrtve ne moraju uvek da daju velike rezultate. Zato će opis ovih metoda ići od najbezazlanijih (i najmaje mutilantnih) ka komplikovanijim, korak po korak.

Razlikujemo

  • Anterolateralne hirurške pristupe sa mandibularnom subluksacijom i resekcijom mišića (mandibularne procedure) i
  • Posterolateralne pristupe, sa resekcijom mišića, uz ili bez mastoidektomije (mastoidne procedure).

Resekcija zadnjeg dela digastričnog mišića. Pacijent je u standardnom položaju. Sterilno garniranje učinjeno je tako da predeo oko ušne školjke bude slobodan. Nakon klasičnog preparisanja unutrašnje karotidne arterije idući put distalno nailazimo na digastrični mišić. Njegov zadnji trbuh snažno ekartiramo distalno ili reseciramo. Na taj način možemo da pratimo unutrašnju karotidnu arteriju do nivoa prvog intertransverzalnog prostora. To znači da smo prikazali još oko 1,2cm unutrašnje karotidne arterije. Ovo, može biti dovoljno za izvođenje rekonstrukcije ili je samo uvod u dalju anterolateralnu disekciju put distalno. Sa ekspanzijom disekcije naša opreznost u pogledu lezija okolnih živaca raste.

Visoki prednji pristup distalnoj cervikalnoj unutrašnjoj karotidnoj arteriji. Elevacija i/ ili resekcija digastričnog mišića bez lediranja glosofaringealnog živca.


Kranijalni živci koji mogu biti ledirani prilikom visokog preparisanja unutrašnje karotidne arterije. Nije prikazan n. hypoglossus koji je nešto niže i n. facialis koji je nešto više.

Prednja subliksacija mandibule. Fiziološka bilateralna prednja mandibularna subluksacija do nivoa artikularne eminencije podrazumeva pomeranje mandibule za 2 do 3cm napred. Ovaj grif proširuje operativno polje toliko da se disekcija karotidne arterije može nastaviti za 1-2cm distalno,to znači do projekcije gornjeg dela prvog cervikalnog (C1) pršljena. Patološku dislokaciju mandibule sa prodiranjem kondilusa mandibule u infratemporalnu jamu treba izbegavati jer daje postoperativno jak bolni sindrom sa disfunkcijom zgloba.

Nakon standardnog preparisanja karotidne arterije i postavljanja žičanih fiksatora mandibula se manuelno subluksira (10-15mm napred). Žičani fiksatori koji su prethodno postavljeni cirkummandibularno i transnazalno služe za učvršćivanje mandibule u ovom položaju. Prednju subluksaciju kondila mandibule održavamo do kraja rekonstrukcije subperiostalnom fiksacijom (žica).

Moramo da izbegnamo patološku dislokaciju mandibularnog kondila u infratemporalnu jamu. Mandibularni kondilus mora biti zadržan u visini artikularne eminencije, koja se nalazi medijalno od glenoidalne jame. Tako se značajno proširuje pregled nad distalnim delom karotidne arterije. Oštri gornji ugao našeg operativnog polja se pretvara u pravougaonik.

Visoki cervikalni pristup distalnom delu unutrašnje karotidne arterije: Disekcija je ograničena oštrim vrhom trougla čiji vrh je na bazi lobanje (A), Orotrahealna intubacija (B), Prednja subluksacija mandibule značajno proširuje pristup (C), Nazotrahealna intubacija u kombinaciji sa prednjom subluksacijom mandibule omogućuje još širu ekspoziciju u bazu lobanje (D).

Subluksaciju mandibule možemo, ako je neohodno, kombinovati sa resekcijom digastričnog ili stiloidnih mišića. Nakon završetka arterijske rekonstrukcije žičani fiksatori se odstranjuju. Mandibula se vraća u normalnu poziciju. Postoperativno pacijent je sutradan sposoban za uobičajenu ishranu, a postoperativni znaci disfunkcije temporomandibularnog zgloba (malokluzija) i bolni sindrom se retko registruju.

Anatomija prednje subluksacije mandibule: Mandibularni kondilus se subluksira preko artikularne eminencije, ali se ne dozvoljava njegova potpuna dislokacija u infratemporalnu jamu. Ovaj manevar pretvara oštrougaoni prostor pristupa distalnoj karotidnoj arteriji u pravougaoni.

Stiloidektomija sa resekcijom stiloidnih mišića. Ako je neizbežan ekstenzivniji pristup od onog koji nam omogućuje resekcija digastričnog mišića sa blagom mandibularnom subluksacijom, možemo da se odlučimo za resekciju stiloidnog nastavka (processus styloideus) sa mišićima koji se na njemu pripajaju. Ova metoda, takodje, spada u prednje pristupe.

Prednji visoki pristup karotidnoj arteriji sa resekcijom stiloidne mišićne grupe (m.styloglossus, m.stylopharyngeus, m.stylohyoideus). Posebna pažnja se mora obratiti na glosofaringealni živac. Ako resekcija mišićnih pripoja nije dovoljna, mora se odstraniti i sam stiloidni nastavak.

Resekcija stiloidnog produžetka i odgovarajućih mišića nam omugućava da dopremo do nivoa gornje ivice prvog vratnog pršljena (C1). To znači 4-5mm više u odnosu na prednji pristup sa resekcijom digastričnog mišića i subluksacijim mandibule. Dodatni rizik ove metode sa ekstenzivnom mišićnom disekcijom nije veliki. Potencijalno najteže su lezije facijalnog živca.

U velikoj većini elektivnih hirurških zahvata dovoljna je resekcija digastričnog mišića sa stiloidektomijom. Mandibularna subluksacija je ređe potrebna. Ove metode anterolateralnog pristupa su pogodne jer ne zahtevaju puno vremena, što je važno za slučajeve akutne traume sa krvarenjem.

Mandibularna osteotomija. Posle resekcije digastričnog i stiloidnih mišića preseče se vertikalni ramus mandibulae izmedju koronoidnog i kondiloidnog procesusa. Presecanje vertikalnog ramusa mandibule izvodi se subperiostalnom resekcijom. Pri tome moramo sačuvati donju alveolarnu arteriju i nerv. Temporomandibularni zglobni segmant madibule se rotira put spolja da bi smo prišli distalnoj unutrašnjoj karotidnoj arteriji. Nakon rekonstrukcije segmenti se reponiraju i fiksiraju žicom sa ili bez intermaksilarne fiksacije.

Visoki pristup unutrašnjoj karotidnoj arteriji: Pravac incizije na koži i ekspozicija glosofaringealnog nerva ispod parotidne žlezde sa resekcijom digastričnog i stilohioidnog mišića.

Resekcija mandibule za visoki pristup karotidnoj arteriji: oslobadjanje ramus-a mandibula-e od mišićnih pripoja i parotidne žlezde (A) i Uzdužna resekcija ramus-a mandibula-e uz elevaciju mandibularnog kondilusa (B).

Visoki pristup unutrašnjoj karotidnoj arteriji. Resekcija digastričnog mišića sa resekcijom ramus-a mandibula-e i rotacijom koštanih fragmenata.

Pomeranjem prednjeg segmenta mandibule put napred, posle osteotomije angulus-a mandibulae pruža nešto širi pristup. Na primer za anastomozu na visokom distalnom segmentu karotidne arterije, na oko 1cm ispod baze lobanje, u slučaju traume sa teškim krvarenjem. Omogućava ekspoziciju unutrašnje karotidne arterije do iznad nivoa prvog kičmenog pršljena. Vrlo retko nam je potreban viši pristup.

Mandibularna osteotomija može da dovede do intraoralne kontaminacije rane i lezije facijalnog živca, pa je treba izbegavati, osim iz vitalnih indikacija .

Posterolateralni pristup sa resekcijom mastoidnog procesusa je potreban za prikaz poslednjih milimetara cervikane karotidne arterije, kao i početnog dela njenog intrapetroznog segmenta. Facijalni, glosofaringealni i hipoglosni živac treba pažljivo čuvati.

Zadnji pristup sa resekcijom mastoidnog procesusa zahteva identifikaciju sedmog cervikalnog živca i retrakciju parotidne žljezde put napred i gore. Podrazumeva se resekcija digastričnog mišića i stiloidnog produžetka. Problem je što mastoidektomija često ledira slušne koščica, i može dovesti do poremećaja sluha. Lezije okolnih nerava se moraju očekivati u oko 25% pacijenata.

Ovaj pristup, osim što je rizičan, zahteva i puno vremena, pa nije pogodan čak ni za urgentnu traumatologiju gde se retko mora zaustaviti krvarenje iz najvišeg dela karotidne arterije.

Visoki distalni prilaz unutrašnjoj karotidnoj arteriji. Parcijalna resekcija processus-a mastoideus-a sa mobilizacijom facijalnog nerva.