Skip to main content

INDIKACIJE ZA ENDARTEREKTOMIJU KOD ASIMPTOMATSKE KAROTIDNE STENOZE

All cases are unique and very similar to others.

T.S. Eliot

Experience dulls the edges of all our dogmas.

Gilbert Murray

Asimptomatska stenoza podrazumeva prisustvo stenotičnih lezija na karotidnoj bifurkaciji, u bolesnika koji još uvek nije imao simptome moždane ishemije.

Teške aterosklerotične lezije karotidnog sliva mogu da ostanu bez simptoma zbog dobrog kolateralnog sistema (cervikalne, ekstrakranijalne, ekstrakranijalno- intrakranijalne i intrakranijalne anastomoze) i velike adaptabilnosti mozga u slučaju postepenog razvoja ishemije. Odluka o načinu lečenja asimptomatske karotidne stenoze je vrlo delikatna. Može da se donese samo nakon kompletnih ispitivanja: angio-neurološki pregled, ulstrasonografija (ako je neophodno: arteriografija, CT, NMR).

Kolateralni sistem mozga: veliki broj anastomotičnih grana i pleksiformnih spojeva moždanih arterija sa arterijama glave i vrata. Anastomoze mogu da se podele na: cervikalne, ekstrakranijalne, ekstrakranijalno- intrakranijalne i intrakranijalne.

Kolateralna cirkulacija između spoljašnje i unutrašnje karotidne arterije u slučaju segmentne okluzije unutrašnje karotidne arterije.

Asimptomatska karotidna stenoza se otkriva:

  • Kao uzgredni nalaz ili
  • Usklopu skriningprograma kadaciljanotragamozalezijamanakarotidnim arterijama kod rizične populacije (auskultacija i ultrazvučni pregled).

Duplex-ultrasonografski skrining zahtevaju: pacijenti sa šumom nad karotidnom arterijom, periferna vaskularna oboljenja, priprema za vaskularne procedure, pacijenti koji su operisani zbog karotidne simptomatologije.

Glavne bočne i završne grane spoljašnje karotidne arterije, koje razvijaju kolateralne puteve kod okluzije unutrašnje karotidne arterije.

Asimptomatska segmentna okluzija unutrašnje karotidne arterije. Empirija indikuje karotidnu endarterektomiju jer će doći do tromboze distalne ACI.

Šum pri auskultaciji karotidnih arterija može biti posledica stenoze u pre- delu karotidne bifurkacije ili propagirani kardiogeni šum. Češće je nespecifičan znak razvoja aterosklerotskog oboljenja, pre nego indikator fokalne stenoze. Učestalost moždanog udara je dva puta veća, kod pacijenata sa karotidnim šumom od očekivane za godište i pol.

Bolesnici s perifernom arterijskom okluzivnom bolešću imaju general- izovanu arteriosklerozu. Svaki četvrti bolestnik sa ishemijom donjih ekstremiteta ima i stenozu na karotidnim arterijama veću od 70%, pri čemu 90% pacijenata nema simptome. Staro hirurško pravilo kaže: karotidna arterija ima sličan stepen aterosklerotičnog oštećenja kao i a.femoralis profunda i koronarne arterije u is- tog pacijenta. Dokazana je korelacija stepena karotidne stenoze sa smanjenjem vrednosti Doppler indeksa (ankle-systolic pressure index, API). Što je izraženija periferna okluzivna bolest, to je veća incidenca teške karotidne stenoze.

Pacijenti koji se pripremaju za velike operacije (opštehirurške, vaskularne,

kardohirurške, otopedske itd) moraju proći kroz Duplex-ultrasonografski skrin- ing.Veliki hirurški zahvati dovode do ekstremnih varijacija parametara arterijske (a pogotovo cerebralne) cirkulacije, što može da dovede do moždanog udara u pacijenata koji imaju (sub) kritičnu stenozu na karotidnoj arteriji. Poseban prob- lem su pacijenti sa simultanom karotidnom bolešću i simptomatskom aneuriz- mom abdominalne aorte. Simultana operacija se može uraditi. Ali, ako je moguće prvo treba rešiti problem koji je akutniji. Znači: prvo se rešava suspektna ruptura aneurizme abdominalne aorte. Ako je aneurizma asimptomatska, prvo treba otk- loniti asimptomatsku subokluziju karotidne arterije, a potom pacijenta pripremiti za elektivnu resekciju aneurizme.

Asimptomatska karotidna stenoza visokostepenim, heterogenim plakom.

Everziona karotidna endarterektomija

MSCT angiografija. Visokostepena kalcifikovana aterosklerotična stenoza. Asimptomatska stenoza.

Pacijenti koji već imali karotidnu operaciju, moraju biti observirani zbog mogućeg kontralateralnog procesa. European Carotid Surgery Trial (ECST) studija, uključila je 2295 pacijenata sa prosečnim periodom praćenja od 4,5 godina. Značajna asimptomatska stenoza na kontralateralnoj karotidnoj arteriji (70-99%) verifikovana je u 6% pacijenata. U Severnoj Americi i Kanadi (Canadian Stroke Consortium) federalni propisi, za sada, ne insistiraju na obaveznomom skriningu asimptomatske karotidne bolesti, u opštoj populaciji, već samo za pomenute uže pupulacione grupe velikog rizika za karotidnu stenozu.

Indikacije za hirurško lečenje asimptomatske karotidne stenoze

Po American Heart Association Guidelines3 i Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) studiji, hirurško lečenje asimptomatske karotidne stenoze je indikovano ako je veća od 75% sa kontralateralnom stenozom od 75 do 100%.

Ako se asimptomatska subokluzija razvije u okluziju, u oko 30% pacijenata razviće se masivna ishemična infarkcija mozga. Ostali bolesnici će imati manje neurološke deficite, ali manevarski prostor za kasniju rekonstrukciju karotidne arterije se gubi je trombozira distalni segment u petroznom kanalu.

Skener mozga (CT) dijagnostikuje ishemičnu infarkciju kod asimptomatskih karotidnih stenoza (oko 75%) u oko 70% pacijenta (Silent Brain Infarction). Cerebralna ishemička žarišta se skoro uvek nalaze na ipsilateralnoj strani.

Kontralateralna karotidna okluzija i ishemički infarkt mozga (CT pozitivan nalaz) u asimptomatskog bolesnika su dodatni razlozi za operaciju pacijenta sa asimptomatskom karotidnom stenozom, pogotovo ako se uskoro planira neka druga velika hirurška procedura.

Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST), studija je tokom 8 godina pratila pacijente randomizirane za medikamentozni tretman ili karotidnu endarterektomiju. Institut za kardiovaskularne bolest «Dedinje» uključen je u ovo istraživanje sa 77 randomiziranih i prospektivno praćenih bolesnika. U toku je Asymptomatic Carotid Surgery Trial II (ACST II), studija u kojoj pratimo rane i udaljene rezultate hirurškog i endovaskularnog lečenja asimptomatske karotidne bolesti.

Indikacije za vaskularno ili endovaskularno lečenje karotidne bolesti se postavljaju na bazi:

  • Stepen karotidne stenoze
  • Komorbiditet
  • Vaskularne i lokalne anatomske karakteristike
  • Morfologija karotidnog plaka

Hirurško lečenje asimptomatske karotidne stenoze veće od 75% je in- dikovano ako je očekivano trajanje života dovoljno da opravda rizik, kon- tralateralna karotidna stenoza značajna ili ako je ipsilateralno CT nalaz mozga pozitivan (Silent Brain Infarction).

Karotidna endarterektomija može biti preporučena kod asimptomatski- hpacijenata ispod 75 godina starosti sa karotidnom stenozom od 70% do 99%, ukoliko je operativni rizik manji od 3%.

U asimptomatskih pacijenata ženskog pola sa karotidnom stenozom korist od endarterektomije je značajno manja nego kod muškaraca.

Angioplastiku i endarterektomiju karotidnih arterija ne bi trebalo pred- lagati asimptomatskim visoko rizičnim pacijentima ukoliko je stopa peri- proceduralih komplikacija >3%. Medikamentozna terapija je u tom slučaju sigurnija opcija.

Prospektivna, randomizirana, multicentrična
studija asimptomatske karotidne bolesti
(Asymptomatic Carotid Surgery Trial – ACST II)